Mesane ve Rahim Sarkması

Mesane ve rahim sarkması (pelvik organ prolapsusu), leğen kemiği boşluğundaki organları bir hamak gibi destekleyen pelvik taban kaslarının ve bağ dokularının gücünü yitirmesi sonucunda, mesane veya rahmin vajinal kanala doğru aşağı kayarak yer değiştirmesi durumudur. Kadın anatomisinde kilit rol oynayan bu taşıyıcı sistemin zayıflaması, organların doğal yuvalarından çıkarak görevlerini tam yapamamasına yol açar. Gündelik yaşam kalitesini derinden sarsan bu anatomik problem; alt karında sürekli bir baskı, dışarı sarkan kitle hissi ve mesane kontrol sorunlarıyla kendini gösterir. Bu tablo utanılacak bir kader değil doğru yaklaşımlarla kalıcı olarak düzeltilebilen mekanik bir destek kaybıdır.

Mesane ve Rahim Sarkması Anatomik Olarak Nasıl Meydana Gelir?

Mesane ve rahim sarkması durumunun nasıl ortaya çıktığını anlamak için pelvik tabanın üç katmanlı o muazzam taşıyıcı yapısını bilmek gerekir. Bu yapıda, organları yerinde tutan temel unsurlar kaslar, fasyalar ve son derece sağlam bağlardan oluşan kompleks bir ağdır.

Destek seviyeleri şunlardır:

• Birinci seviye asıcı bağlar
• İkinci seviye yan fasyal tutunmalar
• Üçüncü seviye alt çıkış destekleri

Birinci seviye olarak adlandırılan yapı vajinanın en üst kubbesini ve rahmi yukarıda, leğen kemiğinin en üst seviyesinde asılı tutan güçlü bağ kompleksleridir. Tıpkı bir çadırın en tepesindeki ana direkler gibi görev yaparlar. Bu direklerin zayıflaması veya çökmesi, rahmin doğrudan aşağıya doğru inmesiyle sonuçlanır. İkinci seviye ise, vajinanın orta kısımlarını leğen kemiğinin yan duvarlarına bir çarşaf gibi gerdiren yapılardır. Bu çarşafın ön kısmındaki gevşemeler mesanenin sarkmasına, arka kısmındaki gevşemeler ise bağırsakların sarkmasına neden olur. Üçüncü seviye, vajinanın hemen çıkışında yer alan ve kasların birleştiği o yoğun doku merkezidir. Bu destek sistemindeki herhangi bir kopma, zamanla diğer bölgelere de ekstra yük bindirerek silsile halinde tüm pelvik hamağın çökmesine neden olan mekanik bir yetmezlik tablosu yaratır.

Mesane ve Rahim Sarkması Gelişiminde Temel Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu sorunun ortaya çıkmasında tek bir nedenden bahsetmek zordur; süreç genellikle yıllar içinde birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle şekillenir.

En belirgin risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

• İleri yaş
• Menopoz
• Gebelik süreci
• Zorlu vajinal doğumlar
• Aşırı kilo
• Kronik öksürük
• Sürekli kabızlık
• Ağır yük kaldırma

Gebelik ve özellikle vajinal doğum, pelvik taban üzerinde çok ciddi bir travmatik etki yaratır. Bebeğin doğum kanalından geçişi sırasında pelvik kaslar normal esneme kapasitelerinin çok üzerine çıkar. Özellikle bebeğin iri olması, doğumun çok uzun sürmesi veya vakum gibi müdahalelerin kullanılması, bu kaslarda mikroskobik veya makroskobik yırtılmalara yol açabilir. Ayrıca bu bölgedeki sinirlerin aşırı gerilmesi, kasların ilerleyen yıllarda toparlanmasını engeller.

Bunun yanı sıra menopoz dönemi çok kritik bir dönüm noktasıdır. Kadınlık hormonu olan östrojen, dokulara sağlamlık ve esneklik veren kolajen proteininin üretiminde başrol oynar. Menopozla birlikte östrojenin aniden azalması, pelvik bölgedeki bağ dokularının incelmesine, kurumasına ve mekanik dayanıklılığını yitirmesine neden olur. Ayrıca obezite, astım veya KOAH gibi sürekli öksürüğe neden olan hastalıklar, kronik kabızlık nedeniyle sürekli ıkınma ihtiyacı ve mesleki olarak sürekli ağır kaldırmak, karın içindeki basıncı sürekli yüksek tutar. Bu yüksek basınç, yıllar boyunca zayıflamış olan pelvik hamağın üzerine pres gibi baskı yaparak mesane ve rahim sarkması tablosunu kaçınılmaz hale getirir.

Mesane ve Rahim Sarkması Kendini Hangi Belirtilerle Gösterir?

Hastalığın yarattığı şikayetler, sarkmanın şiddetine ve hangi organın daha çok aşağıya indiğine göre büyük farklılıklar gösterir. Bazı durumlarda süreç çok sinsi ilerlerken, bazı durumlarda günlük hayatı tamamen durma noktasına getirebilir.

En sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Vajinada dolgunluk hissi
• Alt karında baskı ve ağırlık
• Ele gelen kitle
• Sık idrara çıkma
• İdrarı tam boşaltamama hissi
• İdrar yaparken zorlanma
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Belin alt kısmında sürekli sızı

Hastalar genellikle günün erken saatlerinde kendilerini daha iyi hissederken, akşama doğru yerçekiminin de etkisiyle vajinal bölgedeki o ağırlık ve dışarı doğru bir şeylerin çıkacağı hissi çok daha belirgin hale gelir. Sarkan doku vajina girişine yaklaştıkça, hastalar tuvalette temizlik yaparken veya duş alırken ellerine bir kitle geldiğini fark ederler.

İdrar yolu şikayetleri ise bu tablonun en can sıkıcı kısımlarından biridir. Sarkan mesane, idrarın biriktiği anatomik yapıyı bozduğu için idrar boşaltılamaz. Hastalar tuvaletten kalktıktan hemen sonra tekrar gitme ihtiyacı hissederler. Hatta ileri dereceli sarkmalarda, idrar kanalının katlanması nedeniyle idrar yapabilmek için sarkan kitleyi parmakla yukarı doğru itme ihtiyacı doğar. Ayrıca bu anatomik bozulma, cinsel ilişki sırasında ciddi ağrılara, rahatsızlık hissine ve sonuç olarak hastanın cinsel yaşamdan tamamen uzaklaşmasına neden olabilir.

Mesane ve Rahim Sarkması Evreleri ve Derecelendirmesi Nasıldır?

Tıbbi değerlendirmede doğru bir tedavi planı çizebilmek için sarkmanın miktarının net olarak ölçülmesi ve uluslararası standartlara göre evrelendirilmesi şarttır. Bu evrelendirme yapılırken, sarkan organın vajina girişine (hymen halkası) olan anatomik mesafesi referans alınır.

Sarkmanın sınıflandırıldığı evreler şunlardır:

• Birinci evre
• İkinci evre
• Üçüncü evre
• Dördüncü evre

Birinci evre, anatomik olarak sarkmanın başladığı ancak en uç noktanın vajina girişinin en az bir santimetre veya daha yukarısında kaldığı aşamadır. Bu aşamada hastalar genellikle hiçbir fiziksel şikayet yaşamazlar. Durum çoğunlukla başka bir şikayetle gidilen rutin muayeneler sırasında fark edilir.

İkinci evre, sarkan organın vajina girişinin tam hizasına, yani bir santimetre yukarısı ile bir santimetre aşağısı arasındaki bölgeye kadar inmiş olduğu durumdur. Hastalar artık gün sonunda artan o baskı ve dolgunluk hissini yavaş yavaş tecrübe etmeye başlarlar.

Üçüncü evrede durum artık dışarıdan kolayca fark edilebilir boyuttadır. Sarkan mesane veya rahim, vajina girişini bir santimetreden daha fazla geçerek dışarı taşmıştır. İşeme zorlukları, idrar yolu enfeksiyonları ve ele gelen kitle hissi bu evrenin en belirgin özellikleridir.

Dördüncü evre ise tıp dilinde “prosedentia” olarak adlandırılan, organın tamamen dışarı çıktığı ve vajinanın tabiri caizse içten dışa doğru ters döndüğü en ağır formdur. Dışarıda kalan ve sürekli iç çamaşırına sürtünen dokuların üzerinde kanamalı yaralar oluşur. Hasta idrarını yapmakta ve yürümekte dahi çok büyük güçlük çeker; sosyal hayattan tamamen kopma noktasına gelir.

Mesane ve Rahim Sarkması Teşhisinde Hangi Muayene Yöntemleri Uygulanır?

Sorunun tespiti ve boyutunun haritalandırılması için son derece detaylı bir ürolojik ve jinekolojik değerlendirme süreci izlenmelidir. Sadece masada yatarak yapılan bir muayene, sarkmanın gerçek boyutunu göstermekte yetersiz kalabilir.

Kullanılan muayene yöntemleri ve testler şunlardır:

• Ayakta fizik muayene
• Valsalva manevrası
• Stres testi
• Q-tip testi
• Pelvik kas değerlendirmesi
• Nörolojik refleks kontrolü

Standart muayene masasında sırtüstü yatarken organlar yerçekimi etkisiyle geriye doğru kayabilir ve sarkma olduğundan daha hafif görünebilir. Bu nedenle muayenenin mutlaka hasta ayakta dururken ve güçlü bir şekilde öksürüp ıkındığı (Valsalva manevrası) pozisyonlarda tekrarlanması gerekir. Bu sayede karın içi basıncı en yüksek seviyeye çıktığında organların nereye kadar indiği net olarak saptanır.

Stres testi, mesane idrarla doluyken hastanın öksürtülmesi işlemidir. Bu sırada gözlemlenen herhangi bir idrar kaçağı, mesane boynundaki desteğin ne kadar zayıfladığını gösterir. Q-tip testi adı verilen basit bir işlemle, idrar kanalının (üretranın) ucuna yerleştirilen steril bir pamuklu çubuğun ıkınma sırasındaki açısal hareketi ölçülür. Bu açının aşırı derecede artması, idrar kanalının etrafındaki bağ dokusunun koptuğunu kanıtlar. Ayrıca vajinal dokunuşla hastadan pelvik kaslarını sıkması istenerek kasların istemli kasılma gücü puanlanır ve o bölgedeki sinirlerin sağlıklı çalışıp çalışmadığını anlamak için temel refleks testleri yapılır.

Mesane ve Rahim Sarkması İçin İleri Ürodinami Testleri Nelerdir?

Gözle görülen sarkmanın boyutu ile hastanın hissettiği işeme şikayetleri her zaman birbiriyle uyumlu olmayabilir. Bazen çok hafif bir sarkma şiddetli idrar kaçırmaya neden olurken, bazen çok büyük bir sarkma mesanenin çalışma sistemini tamamen sessizce bozabilir. Bu karmaşık durumu çözmek ve ameliyat kararı almadan önce mesanenin iç dünyasını haritalandırmak için bilgisayarlı testlere ihtiyaç duyulur.

İleri ürodinami değerlendirmeleri şunlardır:

• Sistometri
• Üroflovmetri
• Basınç ve akım çalışması
• İşeme sonrası rezidü ölçümü

Sistometri işlemi, idrar yolundan mesaneye yerleştirilen çok ince, milimetrik bir sensörlü kateter yardımıyla mesanenin sıvı ile doldurulması ve bu dolum sırasındaki basınç değişikliklerinin bilgisayara aktarılmasıdır. Bu test, mesane kasının ne kadar esnek olduğunu, depolama kapasitesini ve hastanın aniden tuvalete sıkışma hissi yaşayıp yaşamadığını objektif olarak ortaya koyar.

Üroflovmetri, hastanın özel bir tuvalete idrarını yapması sırasında idrar akış hızının saniye saniye grafiğe dökülmesidir. Basınç ve akım çalışması ile birleştirildiğinde, sarkmanın idrar yolunda fiziksel bir tıkanıklık (obstrüksiyon) yaratıp yaratmadığı veya mesane kasının yıllar süren zorlanma nedeniyle artık kasılma gücünü kaybedip kaybetmediği çok net bir şekilde ayırt edilir. İşeme sonrası rezidü ölçümü ise, hasta tuvaletini yaptıktan hemen sonra ultrasonla mesanede ne kadar idrar kaldığının ölçülmesidir; mesanenin tam boşalamaması böbrek sağlığı açısından büyük bir risk taşıdığı için bu verinin bilinmesi ameliyatın planlanmasında hayati önem taşır.

Mesane ve Rahim Sarkması Cerrahisinde Gizli İdrar Kaçırma Riski Nedir?

Bu rahatsızlığın yönetimindeki en kritik ve en çok gözden kaçan noktalardan biri, “gizli (okkült) stres üriner inkontinans” adı verilen durumdur. İleri derecede mesane ve rahim sarkması olan birçok kadın, doktora başvurduğunda hiç idrar kaçırmadığını, sadece aşağıya doğru inen bir kitle hissettiğini belirtir. Ancak bu durum büyük bir yanılsamadır ve altında yatan mekanizma oldukça ilginçtir.

Uygulanan kritik değerlendirme adımları şunlardır:

• Anatomik redüksiyon testi
• Simüle edilmiş öksürük testi
• Cerrahi planın yeniden güncellenmesi

Büyük sarkmalarda, mesane ve rahim aşağıya doğru inerken idrar kanalını (üretra) da kendisiyle birlikte çeker ve onu keskin bir açıyla katlar. Tıpkı içinden su akan bir bahçe hortumunun ortasından kıvrıldığında suyun akışının durması gibi, bu katlanma da idrar yolunda mekanik bir tıkanıklık yaratır. Bu tıkanıklık, hastanın aslında sahip olduğu sfinkter (kapakçık) yetmezliğini gizler. Eğer hekim bu detayı atlar ve hastanın şikayetine dayanarak sadece sarkmayı yukarı asacak bir ameliyat yaparsa, idrar kanalı katlandığı yerden kurtulup düzleşecek, hortumun kıvrımı açılacaktır. Bunun sonucunda hasta, ameliyattan uyanıp ayağa kalktığı andan itibaren şiddetli bir şekilde idrar kaçırmaya başlar.

Bu trajik durumu engellemek için, cerrahi kararından önce mutlaka anatomik redüksiyon testi yapılır. Özel bir muayene aleti yardımıyla sarkan doku nazikçe eski anatomik yerine doğru itilir. Hortumun kıvrımı geçici olarak açılmışken, hastadan dolu mesane ile şiddetli bir şekilde öksürmesi istenir. Eğer bu test sırasında idrar kaçağı ortaya çıkarsa, yapılacak ameliyatın tek başına sarkmayı düzeltmekle sınırlı kalmaması, eş zamanlı olarak idrar kanalının altına destek koyacak bir askı (sling) işleminin de eklenmesi gerektiği anlaşılır.

Mesane ve Rahim Sarkması Tedavisinde Ameliyatsız Yöntemler Nelerdir?

Her sarkma vakası mutlaka bıçak altına yatmayı gerektirmez. Erken evrede yakalanan, şikayetleri henüz günlük yaşamı dayanılmaz boyuta getirmemiş olan veya genel sağlık durumu ileri yaşı itibariyle anestezi alması yüksek risk taşıyan hastalar için ameliyatsız tedavi seçenekleri son derece değerli ve etkilidir.

Ameliyatsız tedavi seçenekleri şunlardır:

• Pelvik taban kas egzersizleri
• Biofeedback uygulamaları
• Elektriksel stimülasyon
• Posterior tibial sinir uyarımı
• Vajinal ağırlık konları

Pelvik taban kas egzersizleri (Kegel egzersizleri), bu bölgedeki kasların bilinçli olarak sıkılıp gevşetilmesi esasına dayanır. Ancak çoğu kadın doğru kası bulmakta zorlanır ve yanlışlıkla karın veya kalça kaslarını kasar. İşte bu noktada biofeedback uygulamaları devreye girer. Vajina içine yerleştirilen küçük bir sensör sayesinde, hasta kaslarını kastığında bilgisayar ekranında grafiksel bir değişim veya işitsel bir uyarı alır. Bu geri bildirim, hastanın doğru kas grubunu çalıştırmayı beyin-kas koordinasyonu ile öğrenmesini sağlar.

Eğer pelvik kaslar hastanın kendi iradesiyle kasamayacağı kadar zayıflamışsa, elektriksel stimülasyon yöntemi kullanılır. Düşük voltajlı, tamamen ağrısız mikro akımlar verilerek bu kasların pasif olarak çalıştırılması ve güçlenmesi sağlanır. Posterior tibial sinir uyarımı ise ayak bileği çevresinden geçen bir sinir üzerine uygulanan hafif uyarıların, omurilik üzerinden mesane ve pelvik taban sinirlerine ulaşarak o bölgedeki çalışma düzenini yeniden kalibre etmesi işlemidir. Vajinal konlar ise farklı ağırlıklardaki küçük aparatların vajina içinde tutulmaya çalışılarak kasların bir halter antrenmanı gibi fiziksel dirence karşı güçlendirilmesi yöntemidir.

Mesane ve Rahim Sarkması İçin Pesser Uygulamaları Nelerdir?

Cerrahi tedaviyi reddeden, ameliyat için uygun olmayan veya gebelik planladığı için ameliyatını ertelemek isteyen kadınlar için “pesser” adı verilen medikal aparatlar mükemmel bir kurtarıcıdır. Pesserler, sarkmış olan dokuyu mekanik bir bariyer oluşturarak içeride ve yukarıda tutan, genellikle esnek ve doku dostu tıbbi silikondan üretilmiş destek cihazlarıdır.

Kullanılan başlıca pesser çeşitleri şunlardır:

• Halka pesser
• Gellhorn pesser
• Küp pesser
• Donut pesser

Halka pesserler, takılıp çıkarılması en kolay olan ve genellikle birinci veya ikinci evre gibi daha hafif sarkmalarda tercih edilen tiplerdir. Şekil itibariyle ince bir bileziğe benzerler ve cinsel olarak aktif olan kadınlar tarafından da günlük hayatta rahatlıkla kullanılabilirler.

Gellhorn pesserler, daha ileri evre sarkmalarda tercih edilir. Şemsiyeye benzeyen yapısı sayesinde vajina kubbesinde güçlü bir vakum etkisi yaratarak geniş çaplı destek sağlar. Ancak bu model yer kapladığı için cinsel birleşmeye olanak tanımaz. Küp ve donut pesserler ise vajinal dokunun çok genişlediği, diğer pesserlerin içeride tutunamayıp kaydığı özel durumlarda, geniş yüzey alanları sayesinde güçlü bir mekanik tutunma sağlayarak organların dışarı taşmasını engeller.

Pesser kullanımının başarısı tamamen uyum ve hijyene bağlıdır. İçeride kalan yabancı bir cisim zamanla vajinal akıntıya, kötü kokuya ve en önemlisi mukozada sürtünmeye bağlı yaralara (erozyon) yol açabilir. Bu nedenle pesser kullanan hastaların aparatlarının birkaç ayda bir uzman tarafından çıkarılarak temizlenmesi, vajinal dokunun incelmesini önlemek için düzenli olarak bölgesel östrojen kremlerinin kullanılması şarttır.

Mesane ve Rahim Sarkması Cerrahi Tedavisinde TURC Tekniği ve Modern Yaklaşımlar Nelerdir?

Sarkma şikayetleri hastanın sosyal hayatını bitirme noktasına getirmişse, sürekli idrar yolu enfeksiyonlarına, böbrek fonksiyonlarında bozulmalara neden oluyorsa ve ameliyatsız yöntemler yetersiz kalmışsa, kalıcı anatomik onarım için cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Cerrahi yöntemler genel olarak karından yapılanlar ve vajinal yoldan yapılanlar olmak üzere ikiye ayrılır.

Geçmişten günümüze uygulanan ve geliştirilen cerrahi yaklaşımlar şunlardır:

• Vajinal kolporafi onarımları
• Geleneksel açık karın ameliyatları
• Laparoskopik ve robotik asma işlemleri
• TURC tekniği operasyonu

Vajinal onarımlar tamamen aşağıdan yapılan, dışarıda dikiş izi bırakmayan ameliyatlardır. Ancak hastanın kendi zaten zayıflamış olan dokuları birbirine dikilerek bir gerginlik yaratıldığı için, yıllar içinde bu dokuların tekrar esnemesi ve sarkmanın tekrarlama (nüks) riski oldukça yüksektir. Bu nedenle özellikle genç, fiziksel olarak aktif ve hastalığın tekrarlama riskinin yüksek olduğu kadınlarda, dışarıdan destekleyici sentetik bir yama (meş) kullanılarak vajinanın üst kısmının leğen kemiğinin sağlam noktalarına asıldığı karın içi ameliyatlar altın standart kabul edilir.

Modern tıpta bu alandaki en devrimsel yeniliklerden biri, Prof. Dr. Yavuz Önol tarafından literatüre kazandırılan ve tüm dünyada yankı uyandıran TURC (Trans-Umbilical Retroperitoneal Colpopexy) tekniğidir. Bu özel yöntemin en büyük farkı, geleneksel açık veya robotik ameliyatların aksine, karın zarı (periton) boşluğunun içine hiç girilmemesidir. Sadece göbek deliğinden ve alt kısımdan açılan çok küçük kesilerle, bağırsakların bulunduğu o hassas karın boşluğuna hiç dokunulmadan, peritonun arkasındaki tünellerden ilerlenerek ameliyat gerçekleştirilir. Karın içine girilmediği için ameliyat sonrası bağırsak düğümlenmesi, yapışıklık ve organ yaralanması riskleri sıfıra iner.

Ayrıca bu teknikte, eski yöntemlerde kullanılan o devasa boyutlardaki sentetik yamalar yerine, oldukça ince ve dar şeritler halindeki makro gözenekli özel yamalar kullanılır. Yamanın miktarının bu kadar azaltılması, vücudun yabancı cisme vereceği tepkiyi, yamanın vajina dışına çıkması (erozyon) veya doku içinde büzüşüp vajinayı kısaltması (kontraktür) gibi korkulan komplikasyonları neredeyse tamamen ortadan kaldırır. Ortalama bir ila bir buçuk saat gibi kısa bir sürede tamamlanan bu operasyon sayesinde anatomik başarı en yüksek düzeye çıkarken, hastalar genellikle sadece bir gece hastanede yatarak ertesi gün yürüyerek evlerine dönebilmektedir.

Mesane ve Rahim Sarkması Ameliyatı Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?

Uygulanan cerrahi teknik ne kadar üstün ve başarılı olursa olsun, ameliyat sonrasındaki kritik iyileşme sürecinde hastanın kendi dokularına göstereceği özen, tedavinin uzun vadeli başarısını belirleyen en önemli faktördür. Yeni kurulan o destek sisteminin tam anlamıyla kaynayıp sağlamlaşması aylar süren bir süreçtir.

İyileşme döneminde uyulması gereken kesin kurallar şunlardır:

• Ağır yük kaldırmaktan kaçınmak
• İyileşme süresince cinsel perhiz uygulamak
• Kabızlığı önleyecek diyet yapmak
• Kronik öksürük krizlerini tedavi ettirmek
• Kilo kontrolünü sağlamak
• Ayakta çok uzun süre sabit kalmamak

Özellikle ameliyattan sonraki ilk üç aylık süreçte dört kilogramın üzerindeki herhangi bir ağırlığın kaldırılması, yerdeki ağır bir eşyanın itilmesi veya çekilmesi kesinlikle yasaktır. Çünkü bu tür hareketler karın içi basıncını aniden zirveye taşıyarak henüz dokularla kaynaşmamış olan dikişlerin veya yamaların yerinden kopmasına neden olabilir. Uzun vadede ise, yaşam boyu çok ağır sporlardan ve düzenli ağır kaldırma aktivitelerinden uzak durmak, nüks riskini en aza indirir.

Vajinal dokuların bütünlüğünü yeniden kazanması, yamanın veya dikişlerin o bölgedeki hücrelerle entegre olması için çok ciddi bir zaman gerekir. Bu sebeple ameliyatın tipine göre değişmekle birlikte en az kırk gün ila altı hafta arasında kesin bir cinsel perhiz uygulanmalıdır. Eğer ameliyatta sentetik bir yama kullanılmışsa, bu entegrasyon süreci daha yavaş işlediği için cinsel yaşamın başlaması genellikle üç ay gibi bir süre ertelenmelidir. Ayrıca evdeki nekahat döneminde dikiş yerlerinde artan şiddetli ağrılar, normal akıntının dışında kötü kokulu ve iltihaplı akıntılar, otuz sekiz dereceyi aşan ateş veya dikiş bölgelerinden sızmayı aşan tarzda taze kanamalar görülürse, zaman kaybetmeden ameliyatı gerçekleştiren hekime başvurulmalıdır.