Çocuk Ürolojisi

Çocuk ürolojisi, anne karnındaki gelişim evresinden başlayıp ergenlik döneminin sonuna kadar uzanan süreçte; böbrekler, idrar kanalları, mesane ve üreme organlarında ortaya çıkan yapısal ya da işlevsel hastalıkların teşhis ve cerrahi tedavisiyle ilgilenen özel bir tıp dalıdır. Çocuklar yetişkinlerin minyatür birer kopyası değildir; bu nedenle onların hızla büyüyen ve değişen narin anatomilerine en uygun, yüksek hassasiyet gerektiren tıbbi yaklaşımlara ihtiyaç duyulur. Bu alanda, dokulara en az zarar veren minimal invaziv ve mikrocerrahi yöntemler kullanılarak, büyümekte olan bedenin yalnızca anlık hastalıkları tedavi edilmekle kalmaz, gelecekteki fonksiyonel sağlığı da güven altına alınır.

Çocuklarda İnmemiş Testis

Sünnet

Hipospadias

Vezikoüreteral Reflü

Üreteropelvik Bileşke Darlığı

Hidrosel ve Fıtık

Altını Islatma ve İşeme Bozuklukları

Hipospadias Hastalığı Nedir ve Cerrahi Tedavi Süreci Nasıl İşler?

Halk arasında genellikle peygamber sünneti veya yarım sünnetli doğma gibi isimlerle bilinen hipospadias, erkek çocuklarda idrar deliğinin penisin ucunda olması gereken doğal yerinde değil penisin alt kısmında herhangi bir noktada yer alması durumudur. Yaklaşık olarak her 250 ile 300 canlı erkek doğumdan birinde karşılaşılan bu durum anatomik detaylara hakimiyet ve üst düzey cerrahi tecrübe gerektiren çok önemli bir konudur. Oluşumunda anne karnındaki hormonal dengesizlikler, genetik yatkınlıklar ve çevresel bazı faktörlerin karmaşık bir etkileşimi rol oynar. Bu durum ailelerde doğal olarak büyük bir endişe yaratsa da günümüz tıbbi imkanlarıyla oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir.

Hipospadiaslı bir çocuğun klinik değerlendirmesinde sadece idrar deliğinin yeri tek başına bir anlam ifade etmez. Penisin genel yapısı, idrar kanalının doku kalitesi ve sünnet derisinin dağılımı gibi birçok faktör bir bütün olarak ele alınır. Özellikle vakaların dörtte birinde görülen ve penisin aşağı doğru kıvrılmasına neden olan penis eğriliği durumu cerrahi başarının önündeki en büyük engellerden biridir ve ameliyat sırasında mutlaka düzeltilmesi gerekir. Eğer idrar deliği torbalara çok yakın bir konumdaysa, bu duruma inmemiş testis veya kasık fıtığı gibi farklı anatomik sorunlar da eşlik edebilir.

Ameliyat öncesi değerlendirilen temel anatomik yapılar şunlardır:

• İdrar deliğinin konumu
• Sünnet derisinin miktarı
• Penis eğriliği
• İdrar kanalının kalitesi
• Testislerin durumu

Cerrahi müdahale için kabul edilen en ideal zaman aralığı 6 ile 18 ay arasıdır. Bu dönemin tercih edilmesinin hem fiziksel hem de psikolojik çok geçerli nedenleri vardır. Bebeklik döneminde hücre yenilenmesi ve doku iyileşme hızı çok yüksektir. Ayrıca bebek henüz bez kullandığı için ameliyat sonrası yara bakımı ve enfeksiyondan korunma süreçleri çok daha kolay yönetilir. En önemlisi de çocuk henüz psikoseksüel gelişimini tamamlamadığı ve genital bölgesinin farkında olmadığı için, bu cerrahi süreci ileride hatırlayacağı bir travma yaşamadan atlatır. Bazı durumlarda penis boyutu cerrahi müdahale için yeterli büyüklükte olmayabilir. Bu gibi durumlarda ameliyattan birkaç ay önce dışarıdan uygulanan özel hormon kremleri sayesinde doku kalitesi ve penis boyutu artırılarak ameliyatın başarı şansı yükseltilir.

Hipospadias onarımında kullanılan cerrahi teknikler şunlardır:

• Tübülarize insize plak yöntemi
• Onlay flep yöntemi
• Meatal ilerletme yöntemi
• İki aşamalı greft onarımı

Bu yöntemler arasından hangisinin seçileceği, tamamen deliğin konumuna ve dokunun kalitesine bağlıdır. İdrar deliğinin penisin uç kısmına yakın olduğu durumlarda mevcut doku kullanılarak yeni bir tüp oluşturulurken, daha geride olan vakalarda sünnet derisinden veya ağız içinden alınan yamalarla yepyeni bir idrar kanalı inşa edilir. Bu ameliyatlar sonrasında bazen idrarın farklı bir yerden sızması veya kanalda daralma olması gibi sorunlar yaşanabilir, ancak bunlar da ek müdahalelerle çözülebilen durumlardır.

İnmemiş Testis Problemi Neden Kaynaklanır ve Ne Zaman Müdahale Edilmelidir?

İnmemiş testis durumu erkek çocuklarda en sık karşılaşılan cerrahi problemlerden biri olarak öne çıkar. Zamanında doğan bebeklerde görülme sıklığı nispeten düşükken, erken doğan prematüre bebeklerde bu oran çok daha yüksek seviyelere ulaşır. Anne karnındaki gelişim sürecinde testisler böbreklerin hemen alt bölgesinde oluşmaya başlar ve doğuma aylar kala yavaş yavaş aşağı doğru inerek torbalara yerleşir. Bu yolculuğun hormonal eksiklikler veya anatomik engeller nedeniyle yarıda kalması sonucunda inmemiş testis tablosu ortaya çıkar.

Fizik muayene sırasında saptanan testis durumları şunlardır:

• Ele gelen testis
• Ele gelmeyen testis
• Utangaç testis
• Ektopik testis

Olguların büyük bir çoğunluğunda testis kasık kanalında bir yerlerde takılı kalmıştır ve doktor muayenesi sırasında elle rahatlıkla hissedilebilir. Ancak bazı durumlarda testis karın boşluğunun derinliklerinde kalmış olabilir veya doğuştan hiç gelişmemiş olabilir. Bu gibi ele gelmeyen testis vakalarında ultrason veya emar gibi görüntüleme yöntemleri genellikle yetersiz kalır. Bu noktada en kesin ve güvenilir tanı yöntemi, küçük bir kamera yardımıyla karın içinin incelendiği laparoskopi işlemidir. Laparoskopi sayesinde testisin yeri tespit edilir ve aynı seans içinde ameliyatı gerçekleştirilebilir. Utangaç testis adı verilen durumda ise testis aslında torbadadır ancak kasların aşırı refleks vermesi nedeniyle sık sık yukarı kaçar. Sıcak bir banyo sırasında veya çocuk uyurken testis torbada görülüyorsa, bu durum genellikle cerrahi bir müdahale gerektirmez ve sadece ergenliğe kadar düzenli aralıklarla takip edilir.

İnmemiş testis tedavisinde zamanlama hayati bir öneme sahiptir. Torbaların iç ısısı, vücut ısısından birkaç derece daha düşüktür ve testislerin sağlıklı bir şekilde gelişip sperm üretebilmesi için bu serin ortama ihtiyacı vardır. Eğer testis karın içinde veya kasıkta, yani sıcak ortamda uzun süre kalırsa, birinci yaş gününden itibaren içindeki üreme hücreleri geri dönüşümsüz olarak hasar görmeye başlar. Bu nedenle güncel tıbbi yaklaşımlar, ameliyatın altıncı aydan itibaren yapılmasını ve kesinlikle on sekizinci aydan sonraya bırakılmamasını öngörür. Geç kalınmış vakalarda yetişkinlik döneminde kısırlık riski ciddi boyutlara ulaşabilir. Ayrıca inmemiş testislerde ilerleyen yaşlarda kanser gelişme riski, normal yerindeki bir testise göre çok daha yüksektir. Erken yaşta yapılan ameliyat bu riski tamamen sıfırlamasa da testisin torbaya indirilmesi sayesinde olası bir kitlenin erken dönemde elle fark edilip tedavi edilmesine olanak tanır.

Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral Reflü) Durumunda Teşhis Yöntemleri Nelerdir?

Vezikoüreteral reflü, yani halk arasındaki adıyla böbrek reflüsü, normal şartlar altında mesanede biriken idrarın sadece dışarıya atılması gerekirken, idrar kanallarından geriye, böbreklere doğru kaçması durumudur. Sağlıklı bir idrar yolunda, idrar kanalının mesaneye girdiği noktada tek yönlü çalışan ince bir kapakçık mekanizması bulunur. Bu kapakçık sayesinde mesane kasıldığında idrar geriye gidemez. Ancak doğuştan gelen yapısal bir zayıflık veya mesane içindeki basıncı aşırı yükselten başka hastalıklar sebebiyle bu kapakçık görevini yapamaz hale geldiğinde reflü hastalığı başlar. Geriye kaçan idrar, böbrek içinde yüksek basınca neden olur ve eğer bu idrarda bakteri varsa böbrek dokusunda kalıcı iltihabi hasarlar bırakır.

Hastalığın şiddetini belirleyen radyolojik evreler şunlardır:

• Birinci derece
• İkinci derece
• Üçüncü derece
• Dördüncü derece
• Beşinci derece

Hastalığın tanısında ve derecesinin belirlenmesinde standart ultrasonografi genellikle yetersiz kalır. Çünkü ultrason böbrekteki genişlemeyi gösterse de idrarın anlık olarak geriye kaçıp kaçmadığını net olarak gösteremez. Bu nedenle kesin teşhis için mesaneye ince bir sonda takılarak içeriye ilaçlı sıvı verilen ve çocuğun işemesi sırasında filmlerin çekildiği özel bir radyolojik yöntem kullanılır. Bu yöntemde idrarın sadece kanala kaçtığı durumlar birinci derece, böbreğe kadar ulaştığı ancak genişleme yapmadığı durumlar ikinci derece olarak adlandırılır. İdrarın böbrek havuzcuğunda aşırı genişlemeye, kanallarda kıvrımlanmaya ve böbrek dokusunda incelmeye yol açtığı en ağır tablo ise beşinci derece olarak sınıflandırılır. Ayrıca böbreklerin bu geriye kaçıştan ne kadar hasar gördüğünü ve fonksiyon kaybı yaşayıp yaşamadığını anlamak için mutlaka nükleer tıp yöntemleriyle böbrek sintigrafisi çekilmesi gerekir.

Böbrek Reflüsü (VUR) İçin Hangi Tedavi Seçenekleri Bulunmaktadır?

Böbrek reflüsünün tedavisi, hastalığın derecesine, çocuğun yaşına ve geçirdiği ateşli idrar yolu enfeksiyonlarının sıklığına göre tamamen kişiye özel olarak planlanır. Düşük dereceli reflülerde, çocuk büyüdükçe mesane kaslarının gelişmesi ve anatomik yapının olgunlaşması sayesinde hastalığın kendiliğinden düzelme ihtimali oldukça yüksektir. Bu bekleme süreci boyunca böbrekleri olası enfeksiyonlardan korumak hayati önem taşır. Bu amaçla, çocuğa uzun süreli, çok düşük dozlu koruyucu antibiyotik tedavisi başlanır ve düzenli idrar tahlilleriyle sıkı bir takip programı uygulanır. Ancak koruyucu antibiyotik kullanılmasına rağmen çocuk sürekli ateşli enfeksiyon geçiriyorsa, böbrek sintigrafisinde yeni hasar odakları saptanıyorsa veya reflünün derecesi kendiliğinden düzelmeyecek kadar yüksekse artık cerrahi müdahale seçenekleri devreye girer.

Uygulanan başlıca cerrahi tedavi yöntemleri şunlardır:

• Endoskopik enjeksiyon
• Açık cerrahi reimplantasyon
• Laparoskopik reimplantasyon
• Robotik cerrahi reimplantasyon

Günümüzde düşük ve orta dereceli reflülerin tedavisinde ilk tercih genellikle kapalı yöntem olan endoskopik enjeksiyondur. Bu yöntemde vücutta hiçbir kesi yapılmaz. İdrar deliğinden özel kameralı aletlerle girilerek, idrarın böbreğe geri kaçtığı kanalın alt kısmına doku uyumlu özel bir dolgu maddesi enjekte edilir. Bu dolgu maddesi o bölgede küçük bir tepecik oluşturarak kapakçık mekanizmasının yeniden çalışmasını sağlar. İşlem çok kısadır ve çocuk aynı gün evine dönebilir.

Ancak enjeksiyon yönteminin yetersiz kaldığı dördüncü ve beşinci derece ağır reflülerde açık veya robotik cerrahi yöntemlere başvurulur. Bu büyük cerrahi işlemde, idrar kanalı mesaneye bağlandığı yerden dikkatlice ayrılır ve mesane kası içinde daha uzun, tamamen yeni bir tünel oluşturularak kanal buraya yeniden dikilir. Bu yeni tünel sayesinde mesane dolduğunda veya kasıldığında kanalın ağzı kapanır ve idrarın geriye kaçışı kalıcı olarak engellenmiş olur. Bu ameliyatların başarı oranı yüzde yüze çok yakındır ve böbrekleri kesin olarak koruma altına alır.

Üreteropelvik Bileşke (UPJ) Darlığı Nasıl Anlaşılır ve Cerrahi Çözümleri Nelerdir?

Üreteropelvik bileşke darlığı, kısaca UPJ darlığı, böbreğin idrarı süzüp biriktirdiği havuzcuk bölümü ile idrarı mesaneye taşıyan ince kanalın tam birleşme noktasında meydana gelen tıkanıklık durumudur. Bunu bir lavabonun gider borusunun tam ağız kısmında tıkanmasına benzetebiliriz. Su akar, lavaboda birikir ancak aşağıya rahatça inemez. Böbrekte sürekli üretilen idrar bu dar boğazdan geçemediği için böbrek havuzcuğunda birikir ve zamanla böbreğin şişmesine, yani hidronefroza neden olur. Yenidoğan bebeklerde böbrek büyümesinin en yaygın sebebi olan bu durum genellikle anne karnındayken yapılan rutin gebelik ultrasonlarında tesadüfen fark edilir.

Tanı ve takip aşamasında kullanılan testler şunlardır:

• Ultrasonografi
• Tam idrar tetkiki
• Diüretik renografi
• Manyetik rezonans görüntüleme

Bebek doğduktan sonra ilk haftalarda tekrar ultrason yapılarak böbrekteki şişliğin boyutu ölçülür. Ancak ultrason tıkanıklığın ne kadar ciddi olduğunu veya böbreğin çalışmasını ne kadar bozduğunu söyleyemez. Bunun için nükleer tıp bölümünde diüretik renografi adı verilen çok özel bir test yapılır. Bu test sayesinde hem sağ hem de sol böbreğin toplam böbrek fonksiyonuna yüzde kaç oranında katkı sağladığı ölçülür ve idrarın tıkanıklık noktasından kaç dakikada aşağıya indiği hesaplanır. Eğer böbreğin çalışma kapasitesinde belirgin bir düşüş varsa veya idrarın boşalma süresi kritik seviyelerin çok üzerine çıkmışsa artık böbreği kurtarmak için ameliyat kararı alınır.

Bu ameliyat için tercih edilen cerrahi teknikler şunlardır:

• Açık piyeloplasti
• Laparoskopik piyeloplasti
• Robotik piyeloplasti

Ameliyatın temel amacı, dar olan ve idrar geçişini engelleyen hastalıklı kanal kısmının tamamen kesilip çıkartılması ve kalan sağlıklı böbrek havuzcuğu ile idrar kanalının çok daha geniş bir ağızla birbirine yeniden dikilmesidir. Eskiden büyük bir yan kesi ile yapılan açık ameliyatlar yerine, günümüzde çok daha küçük deliklerden girilerek yapılan laparoskopik veya robotik cerrahiler tercih edilmektedir. Özellikle böbreğin alt kısmına giden fazladan bir damarın (çapraz damar) kanala dışarıdan baskı yaparak tıkanıklığa yol açtığı durumlarda, robotik cerrahinin sağladığı üç boyutlu, büyütülmüş görüntü ve yüksek manevra kabiliyeti cerraha büyük avantaj sağlar. Damar korunarak idrar yolu damarın ön tarafına alınır ve tıkanıklık giderilir. Minimal invaziv dediğimiz bu kapalı yöntemler sayesinde çocuğun ameliyat sonrası ağrısı çok daha az olur ve hastanede kalış süresi kısalır.

Sünnet Uygulaması Hangi Durumlarda Gereklidir ve Hatalı Sünnet Nasıl Düzeltilir?

Sünnet, tıbbi adıyla sirkumsizyon, erkek çocuklarda penis ucunu kaplayan derinin cerrahi yollarla kesilip alınması işlemidir. Sadece dini veya kültürel bir ritüel olmanın ötesinde, doğru şartlarda ve tecrübeli ellerde yapıldığında çocuk sağlığı açısından çok ciddi koruyucu etkileri olan tıbbi bir müdahaledir. Özellikle yenidoğan döneminde, yani hayatın ilk bir ayı içinde yapılan sünnetin, o dönemde çok tehlikeli olabilen idrar yolu enfeksiyonu riskini yaklaşık on kat azalttığı bilinmektedir. Ayrıca uzun vadede penis kanserine karşı koruyuculuğu ve hijyenik avantajları da bilimsel olarak kanıtlanmıştır.

Ancak toplumumuzda sünnetin çok basit ve sıradan bir işlem olarak algılanması, ne yazık ki ehil olmayan kişiler tarafından uygunsuz ortamlarda yapılmasına ve telafisi çok zor komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Sünnet derisinin çok fazla kesilmesi penisin gelişimini engellerken, çok az kesilmesi enfeksiyonlara zemin hazırlar. İdrar kanalının yanlışlıkla kesilmesi ise çok daha ağır cerrahiler gerektiren bir durumdur.

Hatalı sünnet sonrası en sık karşılaşılan sorunlar şunlardır:

• Cilt yapışıklıkları
• İdrar deliği darlığı
• Gömük penis
• Cilt köprüleri

Bu sorunlar arasında özellikle gömük penis durumu ayrı bir dikkat gerektirir. Çocuğun kilolu olması veya anatomik yapısı nedeniyle penisin kasık bölgesindeki yağ dokusunun içine doğru gömülerek dışarıdan görünmez hale gelmesi durumudur. Aileler genellikle sünnetin eksik yapıldığını veya derinin tekrar büyüdüğünü düşünerek çocuklarını ikinci bir sünnet için doktora getirirler. Oysa bu çocuklara kesinlikle tekrar klasik bir sünnet yapılmamalıdır. Yanlışlıkla yapılacak ikinci bir kesi, penisin tamamen cildin altına hapsolmasına yol açar. Gömük penis vakalarında, penisi kökünden tutan ve aşağı çeken bağların serbestleştirildiği, penisin dışarıya doğru sabitlendiği çok daha karmaşık penoskrotal revizyon ameliyatlarına ihtiyaç duyulur. Ayrıca sünnet sonrası idrar deliğinde görülebilen daralmalar, ince bir kanaldan idrar yapma ve zorlanma şikayeti yaratır. Bu durum meatotomi adı verilen çok kısa bir poliklinik müdahalesiyle kolayca tedavi edilebilir.

Su Fıtığı (Hidrosel) ile Kasık Fıtığı (İnguinal Herni) Arasındaki Farklar Nelerdir?

Çocuklarda görülen su fıtığı ve kasık fıtığı, anne karnındaki gelişim sürecinin son aylarında ortaya çıkan aynı anatomik kusurun iki farklı yansımasıdır. Bebek anne karnındayken, testisler karın içinden torbalara doğru inerken beraberlerinde karın zarı tabakasından küçük bir tüpü de aşağıya doğru çekerler. Doğuma yakın bu tüpün tamamen kapanıp yok olması beklenir. Eğer bu kanal açık kalırsa, karın içi ile testis torbası arasında bir bağlantı devam eder.

Bu iki durum arasındaki temel ayrım noktaları şunlardır:

• İçerik farklılığı
• Boğulma riski
• Müdahale zamanlaması
• Kendiliğinden iyileşme ihtimali

Eğer açık kalan kanal çok dar ise, karın içindeki organlar buradan geçemez, sadece karın içi sıvısı damla damla aşağıya sızarak testis etrafında birikir. Bu duruma su fıtığı veya hidrosel denir. Şişlik genellikle çocuk ayaktayken, ıkındığında veya ağladığında belirginleşir, uyuduğunda ise sıvı tekrar karın içine döneceği için torbalar küçülür. İçerisinde sadece sıvı olduğu ve organ sıkışması riski taşımadığı için genellikle çok acil bir durum değildir. Kanalın kendi kendine kapanma ihtimali göz önünde bulundurularak iki yaşına kadar ameliyatsız beklenebilir.

Ancak kanal geniş açık kalmışsa, karın içindeki bağırsaklar veya kız çocuklarında yumurtalıklar bu kanaldan aşağıya doğru sarkabilir. Buna kasık fıtığı denir. İnen bağırsak düğümlerinin bu dar kanal içinde sıkışıp kalması, kan akımının bozulmasına ve çok kısa süre içinde dokunun çürüyerek hayati tehlike yaratmasına neden olabilir. Bu tabloya boğulmuş fıtık adı verilir. Bu yüksek risk nedeniyle, bir çocukta kasık fıtığı teşhis edildiği anda yaş veya kilo beklenmeksizin en kısa sürede cerrahi olarak o kanalın bağlanıp kapatılması şarttır.

Çocuklarda Gece Alt Islatma (Enürezis) Probleminin Temel Nedenleri ve Tedavisi Nelerdir?

Çocukluk çağının en can sıkıcı ve aileleri en çok yıpratan sorunlarından biri olan gece alt ıslatma, tıbbi terimle enürezis nokturna, çocuğun beş yaşını doldurmuş olmasına rağmen uykusunda istemsiz olarak yatağını ıslatmaya devam etmesi durumudur. Bu sorun sanıldığından çok daha yaygındır; yedi yaşındaki her on çocuktan birinde görülür. Yaş ilerledikçe, sinir sisteminin olgunlaşmasıyla birlikte her yıl belli bir oranda kendiliğinden düzelme eğilimi gösterir. Ancak bu süreçte çocuğun yaşayacağı özgüven kaybı, içine kapanma ve aile içi gerginlikler dikkate alındığında, durumun mutlaka profesyonel bir destekle yönetilmesi gerekir.

Enürezis vakaları temel olarak iki gruba ayrılır. Eğer çocuk sadece geceleri yatağını ıslatıyor, gündüzleri hiçbir kaçırma veya sıkışma sorunu yaşamıyorsa bu durum monosemptomatiktir. Ancak gece ıslatmalarına gündüzleri damlatma, aniden tuvalete sıkışarak bacak çaprazlama, sık veya çok seyrek idrara çıkma ve özellikle kabızlık eşlik ediyorsa bu durum komplike kabul edilir ve çok daha detaylı bir inceleme gerektirir.

Tanı sürecinde ailelerin tutacağı işeme ve sıvı tüketim günlüğü çok değerli bilgiler sağlar. Çocuğun mesanesinin yaşına uygun büyüklükte olup olmadığını anlamak için basit ama etkili bir formül kullanılır. Beklenen bu değerin çok altında kalan mesane kapasiteleri, mesanenin yeterince büyümediğini veya aşırı kasıldığını işaret eder.

Tedavi sürecinde kullanılan temel yaklaşımlar şunlardır:

• Yaşam tarzı değişiklikleri
• Üroterapi uygulamaları
• Alarm cihazı kullanımı
• İlaç tedavileri

Tedaviye genellikle çocuk ilkokula başladığı dönemde başlanması tercih edilir. İlk adım her zaman üroterapi dediğimiz yaşam tarzı düzenlemeleridir. Çocuğun gün içindeki su tüketimi dengelenir, akşam saatlerinde sıvı alımı kısıtlanır, asitli ve kafeinli içecekler yasaklanır ve en önemlisi çocuğun gün içinde düzenli aralıklarla tuvalete gitmesi sağlanır. Eğer kabızlık varsa mutlaka eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir, çünkü dolu bir kalın bağırsak mesaneye baskı yaparak kapasitesini daraltır.