Varikosel

Varikosel, testis torbasındaki (skrotum) kirli kanı taşıyan toplardamarların anormal derecede genişleyerek fonksiyonunu yitirmesi durumudur. Güncel klinik yaklaşımlara göre varikosel tanısı, ayakta yapılan detaylı fizik muayene ve klinik şüphe durumunda destekleyici ultrasonografi ile kesin olarak konulmaktadır. Tedavisinde ise sperm parametrelerini ve doğal gebelik şansını en yüksek oranda iyileştiren, hastalığın tekrarlama riskini sıfıra yaklaştıran yöntem mikrocerrahi varikoselektomi ameliyatıdır. Erkek üreme sağlığını doğrudan bozan bu damar genişlemesi, kısırlık (infertilite) şikayetlerinin en yaygın nedeni olmakla birlikte modern tıbbi donanımlarla ve doğru cerrahi teknikle en başarılı şekilde tamamen düzeltilebilen ürolojik bir problemdir.

Varikosel hastalığı nedir ve vücutta nasıl bir değişim yaratır?

Erkek üreme sisteminin fabrikaları olan testislerin görevlerini kusursuz bir şekilde yerine getirebilmeleri için sürekli olarak temiz kanla beslenmeleri ve kullanılmış kirli kanın hızla uzaklaştırılması gerekir. Kalpten pompalanan taze ve oksijen açısından zengin kan atardamarlar vasıtasıyla testislere ulaşır. Dokularda kullanılıp oksijeni azalan, ısınan ve metabolik atıklarla dolan kan ise toplardamarlar (pleksus pampiniformis) aracılığıyla tekrar kalbe doğru yola çıkar. Sağlıklı bir damar yapısının içinde, yerçekimine karşı yukarı doğru tırmanan kanın geriye düşmesini engelleyen çok sayıda tek yönlü küçük kapakçık bulunur. Bu kapakçıklar adeta birer çekvalf gibi çalışarak kanın sadece kalbe doğru tek yönlü akmasını garanti altına alır.

Ancak bazı durumlarda bu kapakçıkların doğuştan zayıf olması, yapısal bütünlüklerinin bozulması veya damar içindeki hidrostatik basıncın aşırı derecede artması sonucunda sistem iflas eder. Kapakçıklar görevini yapamayınca, yukarı doğru ilerlemesi gereken kirli kan, yerçekiminin de etkisiyle aşağıya, yani testis torbasına doğru geriye kaçmaya başlar. Tıpta “reflü” olarak adlandırılan bu geriye kaçış süreci, damarların içindeki sıvı yükünü devasa boyutlarda artırır. Sürekli bir basınca maruz kalan esnek damar duvarları zamanla yorulur, genişler, uzar ve torba içinde kıvrımlı paketler haline gelir. Bu damar genişlemesi, genel erkek nüfusunun hatırı sayılır bir bölümünde görülmektedir. Hatta çocuk sahibi olamama şikayetiyle tıbbi destek arayan erkeklerin çok büyük bir kısmında altta yatan temel sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Daha önce doğal yollarla çocuk sahibi olmuş ancak ikinci veya üçüncü çocuk isteğinde zorluk yaşayan erkeklerde ise bu problemin görülme sıklığı çok daha çarpıcı boyutlara ulaşmaktadır.

Neden varikosel vakalarının çok büyük bir kısmı sol tarafta görülmektedir?

Klinik değerlendirmelerde ve teşhis süreçlerinde, bu damar genişlemesinin vakaların yüzde doksanından fazlasında vücudun sol tarafında, yani sol testiste ortaya çıktığı görülmektedir. İlk bakışta şaşırtıcı gelebilecek bu durumun ardındaki temel neden, tamamen insan vücudunun asimetrik ve oldukça ilginç olan anatomik yapısında gizlidir. Sağ ve sol testisten çıkan kirli kanı taşıyan toplardamarlar, karın boşluğu içinde yukarıya doğru ilerlerken birbirinden tamamen farklı rotalar izlemek zorundadır.

Sağ taraftaki testisten çıkan toplardamar, yolculuğunu oldukça kolay bir şekilde tamamlar. Karın içindeki en büyük toplardamar olan ve doğrudan kalbe giden vena kava inferiora dar ve eğimli bir açıyla katılır. Bu katılım, adeta bir aracın otoyola yavaşça ve hızını kesmeden girmesi gibidir; kan akışı kesintisiz ve rahattır. Ancak sol taraftaki testisin toplardamarı için durum hiç bu kadar kolay değildir. Sol damar, doğrudan ana otoyola çıkamaz; bunun yerine sol böbrekten gelen toplardamara bağlanmak zorundadır. Üstelik bu bağlanma, anatomik zorunluluklar gereği tam 90 derecelik dik bir açıyla, bir “T-kavşak” şeklinde gerçekleşir. Kanın dik bir açıyla başka bir damara akmaya çalışması, akışkanlar dinamiği kuralları gereği ciddi bir direnç ve geriye doğru yüksek bir basınç yaratır.

Bu anatomik dezavantaja ek olarak sol testisin sağdakine göre anatomik olarak biraz daha aşağıda yer alması sebebiyle sol toplardamar yaklaşık sekiz ila on santimetre daha uzundur. Kanın bu ekstra uzun mesafeyi yerçekimine karşı tırmanması, damar içindeki basıncı daha da artırır. Bazı nadir durumlarda “Fındıkkıran (Nutcracker) Fenomeni” adı verilen mekanik bir sıkışma da tabloya eklenebilir. Karın içindeki iki büyük atardamarın arasından geçen sol böbrek toplardamarı, bir fındıkkıranın kolları arasında sıkışan bir ceviz gibi baskı altında kalabilir. Bu sıkışma, geriye doğru muazzam bir şok dalgası yaratarak testis damarlarındaki kapakçıkları tamamen işlevsiz hale getirir. Eğer bu problem sadece sağ tarafta görülüyorsa, bu çok olağan dışı bir durumdur ve mutlaka karın arka duvarında damarlara dışarıdan baskı yapan farklı bir kitlenin varlığı detaylı radyolojik incelemelerle araştırılmalıdır.

Genişleyen varikosel damarları sperm kalitesini ve testis yapısını nasıl bozmaktadır?

Erkek üreme hücresi olan spermlerin üretim süreci (spermatogenez), insan vücudundaki en hassas ve karmaşık biyolojik mekanizmalardan biridir. Bu üretim sürecinin kusursuz işleyebilmesi için testislerin vücudun geri kalanından izole edilmiş, özel koşullara sahip bir ortamda bulunması şarttır. Vücut içi sıcaklığımız ortalama 37 derece civarındayken, testislerin ideal sperm üretebilmesi için sıcaklığın 33 ila 34 derece arasında kalması gerekir. Testis torbasının vücudun dışında yer almasının asıl evrimsel amacı da bu doğal soğutmayı sağlamaktır. Testislerin etrafını saran sağlıklı toplardamar ağı, atardamarlardan gelen sıcak kanın ısısını emerek testise girmeden önce soğutan muazzam bir radyatör veya klima sistemi gibi çalışır.

Varikosel geliştiğinde bu kusursuz iklimlendirme sistemi çöker. Genişleyen damarlarda göllenen ve sürekli geriye doğru kaçan sıcak vücut kanı, testis etrafında termal bir battaniye etkisi yaratır. Testis içi sıcaklığın sadece yarım derece bile artması, hücre bölünmesinden ve sperm üretiminden sorumlu hayati enzimlerin çalışmasını durdurur. Bu termal stres altında üretilmeye çalışılan spermlerin genetik materyallerinde (DNA) ciddi kırılmalar ve hasarlar meydana gelir. Hasarlı DNA’ya sahip bir spermin yumurtayı dölleme kapasitesi dramatik şekilde düşer; dölleme gerçekleşse bile gebeliğin erken dönemde düşükle sonuçlanma riski belirgin şekilde artar.

Durum sadece ısı artışıyla sınırlı kalmaz. Kanın damarlarda yavaşlaması ve birikmesi, testis dokusunun yeterince taze oksijen alamamasına (hipoksi) yol açar. Oksijensiz kalan hücreler, fonksiyonlarını yerine getiremez. Ayrıca sol böbrek ve böbrek üstü bezinden salgılanan kortizol gibi metabolik atıklar, kapakçıklar bozuk olduğu için doğrudan testise doğru ters bir akımla inerler. Bu kimyasal maddeler, testisteki mikroskobik damarların büzüşmesine ve hasarın daha da derinleşmesine neden olur. Tüm bu olumsuz koşullar birleştiğinde, hücrelerde hücresel paslanma olarak nitelendirebileceğimiz oksidatif stres başlar. Zararlı serbest radikaller, spermlerin dış zarını tahrip ederek onların kuyruk hareketlerini zayıflatır ve ileriye doğru yüzme yeteneklerini ellerinden alır. Yıllarca süren bu kronik yıkım, en sonunda testiste erkeklik hormonu olan testosteronu üreten hücreleri de yorarak, uzun vadede hormonal dengesizliklere zemin hazırlayabilir.

Hasarın oluşumunda rol oynayan ana faktörler şunlardır:

• Termal stres
• Oksijen yetersizliği
• Oksidatif stres
• Toksik madde maruziyeti
• Hormonal bozulma

Gündelik hayatta varikosel belirtileri nelerdir ve kesin teşhis nasıl konulmaktadır?

Varikosel, hastaların büyük bir kısmında yıllarca hiçbir belirti vermeden, tamamen sessiz ve sinsi bir şekilde ilerleyebilir. Gündelik hayatta herhangi bir acı veya sızı hissetmeyen birçok erkek, sadece çocuk sahibi olamama şikayetiyle tıbbi araştırma sürecine girdiğinde tesadüfen bu durumu öğrenmektedir. Ancak tablo her zaman bu kadar sessiz kalmaz. Belirti veren hastalarda en tipik şikayet, günün ilerleyen saatlerinde, özellikle uzun süre ayakta kalındığında veya ağır fiziksel efor sarf edildiğinde ortaya çıkan testis torbasındaki ağırlık ve dolgunluk hissidir. Bu his, çoğu zaman keskin bir acıdan ziyade, aşağıya doğru çeken, yorucu ve künt bir sızlama şeklindedir. Bazı hastalar duş alırken veya kişisel temizlikleri sırasında testis torbasının üzerinde kıvrımlı, solucan benzeri damar yumaklarını elleriyle fark edebilirler. Nadiren de olsa, varikosel olan testiste diğerine göre gözle görülür bir küçülme veya asimetri hastanın dikkatini çekebilir.

Kesin ve güvenilir bir teşhis süreci için altın standart yöntem tecrübeli bir hekim tarafından yapılacak olan detaylı bir fiziksel muayenedir. Ultrasonografi cihazları ne kadar gelişmiş olursa olsun, doğru teknikle yapılan el muayenesinin yerini tutamaz. Muayenenin doğru sonuç vermesi için klinik ortamının sıcak olması şarttır; soğuk bir odada skrotum kasları kasılarak damarları gizleyebilir. Hasta mutlaka ayakta dururken muayene edilmelidir, zira yatar pozisyonda yerçekiminin etkisi ortadan kalkacağı için genişlemiş damarlar anında sönerek kaybolur. Hekim, hastayı ayakta dinlendirirken damarları kontrol eder, ardından hastadan derin bir nefes alıp karın kaslarını sıkarak şiddetlice ıkınmasını (Valsalva manevrası) ister. Bu ıkınma, karın içi basıncını artırarak kanı aşağıya doğru iter ve bozuk olan kapakçıklardan kaçan kan damarları anında şişirir. Renkli Doppler Ultrasonografi ise ancak fizik muayenenin zor olduğu çok kilolu hastalarda, torba yapısının muayeneye izin vermediği durumlarda veya klinik şüpheleri gidermek amacıyla destekleyici bir araç olarak kullanılmalıdır. İnfertilite araştırması sürecinde sadece varikosel teşhisi yeterli değildir; hastadan mutlaka belli aralıklarla verilmiş en az iki adet detaylı semen analizi (spermiyogram) istenerek sperm hücrelerinin sayısı, hareketliliği ve yapısal özellikleri dikkatle incelenmelidir.

Sık karşılaşılan fiziksel belirtiler şunlardır:

• Torbada ağırlık hissi
• Künt sızlama
• Gözle görülür damar genişlemesi
• Skrotumda asimetri
• Testiste küçülme

Klinik muayene bulgularına göre varikosel evreleri nasıl sınıflandırılmaktadır?

Teşhisin netleşmesinin ardından, hastalığın şiddetini, dokulara verdiği zararın boyutunu belirlemek ve doğru tedavi stratejisini oluşturmak amacıyla varikosel vakaları uluslararası geçerliliği olan bir sisteme göre derecelendirilir. Bu derecelendirme, tamamen hastanın ayaktayken yapılan el muayenesindeki bulgulara dayanmaktadır ve tedavinin gerekliliği konusunda en belirleyici yol göstericidir. Hastalığın ilerleyişi dört farklı basamakta değerlendirilir.

Subklinik evre olarak adlandırılan başlangıç aşamasında, hasta ayaktayken, ıkınırken veya öksürürken dışarıdan gözle görülen veya hekimin eliyle hissedebildiği hiçbir damar genişlemesi yoktur. Bu evredeki problem ancak ultrasonografi cihazının hassas propları kullanılarak, kanın geri akımının ölçülmesiyle saptanabilir. Klinik olarak en hafif tablo budur.

Birinci evrede hastalık biraz daha belirginleşmeye başlamıştır. Hasta rahat bir şekilde ayakta dururken damarlar hala hissedilemez durumdadır. Ancak hekim hastadan derin nefes alıp güçlü bir şekilde ıkınmasını istediğinde, karın içi basıncının artmasıyla birlikte kan aşağıya hücum eder ve o anlık genişleyen damarlar hekimin parmak uçlarında net bir şekilde hissedilir. İkincil evreye geçildiğinde tablo daha da kolay fark edilebilir hale gelir. Hasta sadece ayakta dururken, herhangi bir ıkınmaya, öksürmeye veya karın kaslarını kasmaya gerek kalmaksızın genişlemiş, dolgunlaşmış venöz damar paketleri muayene esnasında rahatlıkla palpe edilebilir (elle hissedilebilir).

Üçüncü evre ise hastalığın ulaşabileceği en ileri ve en şiddetli aşamayı temsil eder. Bu evrede artık teşhis için dokunmaya bile gerek kalmayabilir. Hasta ayaktayken dışarıdan skrotum bölgesine bakıldığında, derinin hemen altında adeta bir “solucan torbası” veya “spagetti paketi” gibi kıvrım kıvrım olmuş, aşırı derecede genişlemiş ve belirginleşmiş damar ağları çıplak gözle çok net bir şekilde görülebilmektedir. Genellikle en ağır hasar bu evredeki hastalarda gözlemlenmektedir.

Derecelendirme adımları şunlardır:

• Subklinik
• Birinci evre
• İkinci evre
• Üçüncü evre

Teşhis edilen her varikosel vakası için mutlaka cerrahi tedavi kararı alınmalı mıdır?

Toplumda çok yaygın olarak bilinen bir yanılgı, varikosel tanısı alan her erkeğin vakit kaybetmeden ameliyat masasına yatması gerektiği düşüncesidir. Oysa güncel tıbbi prensipler ve uluslararası kılavuzlar bu konuda son derece seçici ve koruyucu bir yaklaşım benimsemektedir. Ameliyat kararı kozmetik bir düzeltme amacıyla veya sadece “orada geniş bir damar var” düşüncesiyle asla alınmaz. Bir cerrahi müdahalenin planlanabilmesi için varikoselin hastanın sağlığı, yaşam kalitesi veya üreme potansiyeli üzerinde somut, ispatlanabilir ve klinik olarak anlamlı bir zarara yol açıyor olması şarttır.

En temel tedavi endikasyonu, çiftlerin düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamaması durumunda ortaya çıkar. Eğer erkekte elle muayenede saptanabilen birinci, ikinci veya üçüncü evre bir varikosel varsa ve bununla eş zamanlı olarak yapılan semen analizlerinde sperm sayısında azalma, hareketliliğinde yavaşlama veya şekilsel (morfolojik) bozukluklar kanıtlanmışsa cerrahi tedavi kesinlikle gündeme alınmalıdır. Elbette bu kararın sağlıklı olabilmesi için kadın partnerin üreme sağlığının da eş zamanlı olarak değerlendirilmesi, normal veya tedavi edilebilir durumda olduğunun teyit edilmesi gerekir. Henüz evli olmayan, çocuk planlaması için erken yaşlarda olan ancak şiddetli varikoseli bulunup semen tahlillerinde belirgin düşüşler gözlemlenen bekar erkeklerde de testislerin gelecekteki kapasitesini korumak amacıyla tedavi önerilmektedir.

Tüm bunların dışında, varikoselin yol açtığı şiddetli fiziksel şikayetler de bir ameliyat gerekçesi olabilir. Hasta basit ağrı kesiciler kullanmasına, testisi destekleyici pamuklu iç çamaşırları giymesine ve ağır fiziksel aktivitelerden uzak durmasına rağmen yaşam kalitesini düşüren, iş hayatını engelleyen, gün boyu süren şiddetli ve inatçı bir testis ağrısı çekiyorsa cerrahi bir seçenek olarak masaya yatırılır. Ayrıca günümüzde yardımcı üreme tekniklerinden (tüp bebek, mikroenjeksiyon) faydalanacak çiftlerde, eğer erkekte sperm DNA hasarı çok yüksekse, embriyonun tutunma şansını artırmak ve gebelik başarısını maksimize etmek için öncesinde varikosel tedavisi uygulanabilmektedir. Ancak tekrar vurgulamak gerekir ki sadece ultrasonografide tesadüfen görülen ve elle hissedilmeyen subklinik varikosel olgularında, belirgin bir infertilite sorunu yoksa rutin bir cerrahi müdahale kesinlikle önerilmemektedir.

Cerrahi kararını destekleyen temel durumlar şunlardır:

• İnfertilite mevcudiyeti
• Semen parametrelerinde düşüş
• Günlük yaşamı etkileyen dirençli ağrı
• İlerleyici testis atrofisi
• Yüksek sperm DNA hasarı

Ergenlik çağındaki gençlerde saptanan varikosel durumunda nasıl bir yol izlenmelidir?

Ergenlik (adolesan) dönemi, insan vücudunda hormonal fırtınaların yaşandığı, hızlı fiziksel gelişimin görüldüğü ve üreme sisteminin olgunlaşmaya başladığı son derece kritik bir zaman dilimidir. Bu dönemdeki genç erkeklerin yaklaşık yüzde on beşinde varikosel tespit edilebilmektedir. Ergenlerde saptanan bu damar genişlemeleri genellikle tamamen ağrısız ve sessizdir; gençler bu durumu çoğu zaman tesadüfen veya ailelerinin dikkati sonucu fark ederler. Bu yaş grubundaki hastalarda tedavi kararı vermek, yetişkinlere kıyasla çok daha hassas bir denge gerektirir. Büyüme çağında olan bir gence gereksiz yere cerrahi travma yaşatmamak ile gelecekteki baba olma şansını tehlikeye atmamak arasında ince bir çizgi vardır:

Bu nedenle ergenlik dönemi varikosellerinde ilk tercih her zaman sıkı bir takip ve “bekle-gör” stratejisidir. Genç hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Ancak takipleri sırasında tabloyu değiştiren ve acil müdahale gerektiren kırmızı çizgiler bulunmaktadır. Eğer varikosel olan taraftaki testis, diğer taraftaki sağlıklı testise göre büyüme hızında yavaşlamışsa ve aralarında iki mililitreden veya yüzde on ila yirmiden daha fazla bir hacim farkı oluşmuşsa (bu duruma testis atrofisi denir), bu mutlak bir cerrahi uyarıdır. Testisin boyut kaybetmesi, dokunun kalıcı olarak hasar görmeye başladığının en somut kanıtıdır. Ayrıca testis kıvamında gözlemlenen anormal bir yumuşama veya 16 yaşını geçmiş gençlerde yapılan semen analizlerinde kendi yaş grubuna göre sperm değerlerinde ciddi bir düşüklük saptanması durumunda hiç vakit kaybetmeden tedavi planlamasına geçilmelidir.

Ameliyat kararı aldıran faktörler şunlardır:

• Testis boyutunda farklılık
• Testis kıvamında yumuşama
• Sperm sayısında anormallik
• Ağrı şikayeti

Günümüzde varikosel tedavisi için en başarılı ve güvenilir cerrahi yöntem hangisidir?

Varikosel probleminin tıbbi literatürdeki kesin ve kalıcı tedavisi sadece cerrahi yollarla mümkündür; ilaçla, diyetle veya bitkisel kürlerle genişlemiş ve kapakçıkları bozulmuş bir damarın eski anatomik formuna dönmesi biyolojik olarak imkansızdır. Modern androloji ve üroloji pratiğinde, tüm dünya genelinde kabul görmüş, başarı oranı en yüksek ve yan etki profili en düşük olan “Altın Standart” tedavi yöntemi Mikrocerrahi (Mikroskobik) Subinguinal Varikoselektomi ameliyatıdır. Bu operasyonun temel felsefesi son derece net ve bir o kadar da ustalık gerektirir: Testisi zehirleyen, ısıtan ve kan göllenmesine neden olan tüm arızalı toplardamarları tespit edip bağlayarak iptal etmek; bunu yaparken de testisin hayat kaynağı olan incecik atardamarları, doku sıvısını taşıyan şeffaf lenf kanallarını ve spermi taşıyan kanalı milimetrik bir hassasiyetle korumaktır.

Bu hassas işlem hastanın kasık bölgesinin hemen altından yapılan oldukça küçük, yaklaşık iki ila üç santimetrelik estetik bir kesi ile gerçekleştirilir. Ameliyatı standart işlemlerden ayıran ve ona üstünlüğünü veren en önemli unsur, operasyon sırasında özel yüksek çözünürlüklü ameliyat mikroskoplarının kullanılmasıdır. Bu cihazlar, ameliyat alanını sekiz ile on beş kat arasında devasa bir şekilde büyüterek cerrahın çıplak gözle asla göremeyeceği anatomik detayları muazzam bir netlikle ortaya çıkarır.

Mikroskop kullanımının sağladığı avantajların başında atardamar koruması gelir. Testisi besleyen atardamarlar, bazen bir milimetrenin kesirleri kadar ince, saç teli kalınlığında olabilirler. Yanlışlıkla bu damarlardan birinin bağlanması, testis dokusuna giden taze kanı keseceği için testisin küçülmesine ve tamamen ölmesine (atrofi) yol açabilir. Mikroskop sayesinde bu hayati damarların kalp atışlarıyla uyumlu titreşimleri net bir şekilde görülür ve dokunulmadan kenara ayrılır. İkinci kritik avantaj ise lenf damarlarının korunmasıdır. Lenf kanalları şeffaf, içi renksiz sıvıyla dolu incecik borucuklardır. Bunların hasar görmesi veya yanlışlıkla kesilmesi durumunda, testis torbasında sıvı birikimi başlar ve “hidrosel” adı verilen, testisin bir greyfurt kadar şişmesine yol açabilen can sıkıcı bir komplikasyon gelişir. Mikrocerrahide bu kanallar net olarak tespit edilip korunduğu için hidrosel riski yüzde birin bile altına düşmektedir. Üçüncü ve en önemli avantaj ise mikroskop altında kas dokusu içindeki veya damar kılıfı etrafındaki gözle görülemeyecek kadar küçük yan toplardamarların (kollaterallerin) dahi tespit edilip bağlanmasıdır. Bu sayede hastalığın ileride tekrar etme (nüks) ihtimali neredeyse ortadan kaldırılarak yüzde bir gibi inanılmaz düşük bir seviyeye çekilmiş olur.

Mikrocerrahinin ana avantajları şunlardır:

• Yüksek başarı oranı
• Atardamar korunması
• Lenf kanallarının korunması
• Düşük nüks ihtimali
• Minimal hidrosel riski

Geleneksel açık cerrahi veya laparoskopi gibi diğer varikosel tedavi yöntemleri neden geri planda kalmıştır?

Tıp tarihinde varikosel tedavisi için bugüne kadar çok çeşitli yöntemler denenmiş ve uygulanmıştır. Ancak tıp teknolojisinin gelişmesi ve mikroskobik tekniklerin yaygınlaşmasıyla birlikte eski nesil yöntemlerin taşıdığı yüksek riskler ve düşük başarı oranları onları tıbbi seçenekler listesinde çok gerilere düşürmüştür. Geçmişte çok sık uygulanan geleneksel açık cerrahi (Ivanissevich veya Palomo yöntemleri), herhangi bir optik büyütme aracı kullanılmadan, çıplak gözle veya çok basit büyüteçlerle yapılırdı. Çıplak gözün sınırı nedeniyle incecik atardamarların ve şeffaf lenf kanallarının yanlışlıkla kesilme veya bağlanma ihtimali çok yüksekti. Daha da kötüsü, küçük ve gizli varisleşmiş toplardamarlar gözden kaçtığı için ameliyattan birkaç ay sonra hastalığın aynı şiddetle tekrar etme oranı yüzde on beşlere, hidrosel gelişme oranı ise yüzde sekizlere kadar çıkabilmekteydi.

Laparoskopik varikosel cerrahisi ise karnın içine kamera ve uzun aletler gönderilerek damarların karın boşluğunun yüksek kısımlarında bağlanması esasına dayanır. Kulağa kapalı ameliyat olması nedeniyle cazip gelse de varikosel için oldukça agresif bir yaklaşımdır. Karın zarı delinerek bağırsakların ve iç organların bulunduğu bölgeden geçildiği için, bağırsak veya ana damar yaralanmaları gibi hayatı tehdit edebilecek ciddi komplikasyon risklerini tamamen gereksiz yere hastaya yükler. Üstelik laparoskopik aletlerle mikroskobik düzeydeki atardamarları veya lenf kanallarını ayırmak teknik olarak çok daha zor olduğu için komplikasyon oranları yüksektir. Perkütan embolizasyon adı verilen ve girişimsel radyologlar tarafından uygulanan damar tıkama yöntemi ise kasıktan iğne ile girilip damar içine yapıştırıcı veya tıkayıcı metal sarmallar (koil) bırakılması işlemidir. Cerrahi kesi olmaması avantaj gibi dursa da işlem başarısızlık oranı yüksektir ve tıkanan damarın hemen yanından yeni kılcal damarların açılarak hastalığın tekrar etmesi çok sık karşılaşılan bir durumdur.

Diğer yöntemlerin temel dezavantajları şunlardır:

• Karın içi organ yaralanması riski
• Yüksek oranda hastalığın tekrarlaması
• Sık görülen su toplanması
• Ciddi testis küçülmesi ihtimali
• İşlem başarısızlığı

Başarılı bir varikosel ameliyatı sonrasında iyileşme ve normal hayata dönüş süreci nasıldır?

Mikrocerrahi yöntemiyle gerçekleştirilen varikosel ameliyatlarının ardından hastaları oldukça hızlı, ağrısız ve konforlu bir iyileşme süreci beklemektedir. Hastalar genel anestezi veya belden uyuşturma (spinal anestezi) yöntemleriyle ameliyat edildikten sonra genellikle aynı gün içinde veya sadece bir gecelik klinik takibin ardından rahatlıkla taburcu edilerek evlerine dönebilmektedirler. Kasık bölgesindeki küçük cerrahi kesi genellikle gizli ve kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatıldığı için sonradan dikiş aldırma zahmeti bulunmaz; bu bölgenin yüzeyel olarak kaynaması ve iyileşmesi yaklaşık bir ila iki hafta sürer. Evdeki ilk birkaç gün istirahat etmek, kısa yürüyüşler yapmak ve bol sıvı tüketmek yeterlidir.

Ameliyat sonrası dönemde hastanın günlük konforunu artıracak en önemli unsur, testisleri aşağıdan destekleyen, pamuklu ve hafif sıkı iç çamaşırlarının (suspesuar veya slip) kullanılmasıdır. Bu destek, yerçekiminin ameliyat bölgesine yapacağı baskıyı azaltarak iyileşmeyi hızlandırır. Masa başı işlerde çalışan veya ağır fiziksel güç gerektirmeyen mesleklere sahip olan bireyler genellikle birkaç gün içinde normal iş tempolarına dönebilirler. Ancak karın içi basıncını ani ve şiddetli bir şekilde artıran ağır yük kaldırma, yoğun fitness antrenmanları, ağırlık çalışmaları veya zorlayıcı spor faaliyetlerinden en az dört ila altı hafta süreyle kesinlikle uzak durulması, iyileşen damar dokularının zarar görmemesi adına son derece kritik bir kuraldır.

İyileşme sürecinde uyulması gerekenler şunlardır:

• Ağır kaldırmaktan kaçınmak
• Destekli iç çamaşırı giymek
• Reçeteli ilaçları düzenli kullanmak
• Zorlayıcı sporlara ara vermek
• Doktor kontrolünü aksatmamak

Cerrahi müdahale sonrasında sperm değerlerindeki düzelme ve gebelik şansı ne zaman artar?

Birçok hasta ameliyattan hemen birkaç gün veya birkaç hafta sonra sihirli bir dokunuşla tüm sperm değerlerinin normale dönmesini umut eder, ancak insan biyolojisinin kendi içinde şaşmaz bir takvimi vardır. Testislerde sıfırdan bir kök hücrenin tam donanımlı, hareketli ve dölleme yeteneğine sahip olgun bir sperm hücresine dönüşmesi süreci (spermatogenez döngüsü) ortalama olarak 72 ile 90 gün arasında bir zaman almaktadır. Yani ameliyat günü testislerde başlayan iyileşmenin, taze ve sağlıklı spermler olarak dışarı atılması aylar sonra gerçekleşecektir. Bu nedenle ameliyatın etkilerini görmek için erken dönemde test yaptırmak gereksiz stres ve hayal kırıklığı yaratmaktan başka bir işe yaramaz. İlk kontrol semen analizi ameliyattan en erken 3 ay sonra planlanmalıdır.

Hücresel toparlanma ve testis dokusunun yeniden sağlıklı çalışmaya başlaması zamanla artan bir grafiktir ve değerlerin maksimum kaliteye ulaşması genellikle ameliyat sonrası altıncı aydan on ikinci aya kadar devam eder. Yapılan geniş çaplı bilimsel araştırmalar ve istatistikler, başarılı bir mikrocerrahi varikosel onarımı sonrasında hastaların yaklaşık yüzde altmış ile yüzde sekseni gibi çok büyük bir kısmında sperm sayısında, hareketliliğinde ve yapısında olağanüstü ve kalıcı düzelmeler olduğunu kanıtlamaktadır. Bu hücresel düzelmenin en güzel meyvesi ise gebelik oranlarındaki artıştır. Ameliyat sonrası bir yıllık sürecin sonunda, dışarıdan hiçbir yapay müdahaleye (tüp bebek, aşılama) gerek kalmaksızın, çiftlerin doğal yollarla gebelik elde etme şansı yüzde kırk beş seviyelerine, hatta bazı olumlu klinik tablolarda yüzde altmışlara kadar tırmanabilmektedir.

Menide hiç sperm bulunmayan durumlarda veya sadece kronik ağrısı olanlarda varikosel tedavisi işe yarar mı?

Meni tahlili sonucunda mikroskop altında canlı veya ölü hiçbir sperm hücresinin görülmediği duruma tıpta azoospermi adı verilir. Eğer bu durum taşıyıcı kanallardaki fiziksel bir tıkanıklıktan kaynaklanmıyorsa (Non-obstrüktif Azoospermi) ve hastanın muayenesinde belirgin, klinik seviyede bir varikosel tespit edilmişse, güncel tıbbi yaklaşımlar cerrahi tedaviyi son derece değerli bir umut ışığı olarak görmektedir. Geçmiş yıllarda bu hastalar doğrudan testis içinden ameliyatla sperm arama (mikro-TESE) işlemine yönlendirilirdi. Ancak günümüzde biliyoruz ki şiddetli varikoselin yarattığı ısı ve toksik baskı, testisteki sperm üretim fabrikasını geçici olarak tamamen durdurmuş olabilir. Yapılan klinik çalışmalar bu gruptaki azoospermik hastalarda varikosel ameliyatı sonrasında, aylar içinde hastaların yüzde yirmi ile yüzde yetmişi arasındaki bir kesiminde meniye doğal yollarla canlı sperm çıkışı olabildiğini göstermiştir. Meniye sperm çıkışı sağlanamasa bile, testis içi kanlanma ve oksijenlenme düzeldiği için, daha sonra yapılacak olan sperm arama ameliyatında sağlıklı hüre bulma şansı dramatik şekilde artmaktadır.

Öte yandan sperm değerleri tamamen normal olan ancak dayanılmaz testis ağrıları nedeniyle hayatı zindana dönen hastalarda varikosel cerrahisi kararı çok daha ince elenip sık dokunmalıdır. Testis ağrısının tek sebebi varikosel değildir; gizli kasık fıtıkları, prostat veya idrar yolu enfeksiyonları, böbrek taşlarının yansıyan ağrıları veya kas-iskelet sistemi problemleri de benzer ağrılar yaratabilir. Eğer ağrı, günün sonuna doğru artan, testiste ağırlaşma ve dolgunluk hissi veren tipik bir varikosel ağrısı karakterindeyse ve diğer tüm hastalık ihtimalleri detaylı testlerle elendiyse ameliyat planlanabilir. Sadece ağrı yönetimi amacıyla yapılan mikrocerrahi ameliyatlarda, hastaların var olan ağrılarının tamamen geçmesi veya çok büyük oranda hafiflemesi şansı yaklaşık yüzde elli ile yüzde yetmiş arasındadır ve hastalar ameliyat öncesi bu beklenti düzeyi hakkında mutlaka bilgilendirilmelidir.