Vezikoüreteral Reflü

Vezikoüreteral reflü, mesanede (idrar kesesinde) biriken idrarın anormal bir şekilde üreter kanallarına ve böbreklere doğru geriye kaçmasıdır. Sağlıklı bir üriner sistemde idrar akışı daima tek yönlüdür ve sadece vücut dışına doğru gerçekleşir. Ancak idrar kesesi ile kanallar arasındaki kapakçık mekanizmasının görevini yapamaması bu akışın yönünü tersine çevirir. Özellikle çocukluk çağında sık karşılaşılan bu idrar kaçağı problemi, olası bakterilerin doğrudan böbreklere ulaşmasına neden olarak kalıcı doku hasarlarına zemin hazırlayabilir. Böbrek fonksiyonlarının korunması ve ileride yaşanabilecek ciddi sağlık sorunlarının önlenmesi için bu durumun zamanında fark edilmesi kritik bir öneme sahiptir.

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Nedir ve Nasıl Gelişir?

İnsan vücudundaki boşaltım sistemini evimizdeki kusursuz çalışan bir tesisat ağına benzetebiliriz. Böbreklerimiz kanı temizleyen ana filtreler, üreter adını verdiğimiz ince uzun yapılar bu filtreden süzülen sıvıları taşıyan borular, mesane ise bu sıvının biriktiği esnek bir depodur. Normal anatomiye baktığımızda, üreterler mesaneye dümdüz bir şekilde girmezler. Belli bir eğimle, idrar kesesinin iç yüzeyindeki zarın altından geçerek uzunca bir tünel oluştururlar. Mesane idrarla dolup şiştikçe, içerideki basınç artar ve bu basınç, mukoza altındaki o ince tüneli adeta presleyerek kapatır. Bu mükemmel tasarım sayesinde tek yönlü çalışan doğal bir kapakçık mekanizması oluşur ve idrarın yukarıya kaçması fiziksel olarak imkansız hale gelir.

Ancak bazı durumlarda bu sistem arızalanır ve idrarın geriye kaçışı başlar. Bu sorunun temelinde yatan durumlar genel olarak yapısal veya sonradan gelişen sorunlar olarak ikiye ayrılır.

Altta yatan temel mekanizmalar şunlardır:

• Anatomik yetersizlik
• Yüksek mesane basıncı
• Tıkanıklıklar
• Sinirsel işeme bozuklukları

Anatomik yetersizlik durumu genellikle doğuştan gelir. Anne karnındaki gelişim aşamasında üreterin mesaneye bağlandığı o mukoza altı tünel, olması gerekenden çok daha kısa kalır. Tünel kısa olduğunda, mesane dolduğunda oluşan basınç kanalı kapatmaya yetmez ve sistem açık kalır. Sonradan gelişen durumlarda ise kapakçık başlangıçta tamamen normaldir. Ancak idrar kesesinin çıkışında bir tıkanıklık olması veya sinirsel nedenlerle idrar kesesinin aşırı kasılması gibi sebeplerle mesane içindeki basınç o kadar anormal seviyelere yükselir ki sağlıklı olan kapakçık mekanizması bu basınca dayanamaz ve bozulur.

Çocuklarda Vezikoüreteral Reflü Ne Sıklıkla Görülür?

Genel olarak toplumdaki sağlıklı çocuklara bakıldığında bu durumun görülme sıklığı yüzde bir ile iki arasında değişir. İlk bakışta bu oran çok düşük bir ihtimal gibi algılanabilir. Ancak klinik tabloya ateşli bir idrar yolu enfeksiyonu eklendiğinde durum tamamen değişmektedir. Hayatında en az bir kere ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş çocukların neredeyse yarısında altta yatan asıl nedenin bu idrar kaçağı olduğu görülmektedir.

Cinsiyet ve yaş dağılımı da oldukça dikkat çekici bir seyir izler. Yenidoğan döneminde ve özellikle anne karnındayken yapılan ultrason takiplerinde fark edilen böbrek genişlemeleri genellikle erkek bebeklerde karşımıza çıkar. Ancak çocuk birinci yaşını doldurduktan sonra tablo değişmeye başlar ve kız çocuklarında görülme oranı erkeklere kıyasla belirgin şekilde artar. Özellikle süt çocukluğu denilen o ilk bir yıllık dönemde sebebi açıklanamayan ateşli enfeksiyonlar yaşayan bebeklerde bu idrar kaçağı probleminin var olma ihtimali çok yüksektir.

Ailesinde Vezikoüreteral Reflü Öyküsü Olanlar Tarama Yaptırmalı mı?

Bu rahatsızlığın en önemli özelliklerinden biri genetik geçişe son derece yatkın olmasıdır. Vücut yapımızı belirleyen genetik kodlar, organlarımızın nasıl şekilleneceğini de belirler. İdrar kanallarının mesaneye giriş açısı ve o bölgedeki anatomik yapı büyük ölçüde kalıtsal özellikler taşır. Bu nedenle ailesinde bu teşhisi almış bireyler bulunan çocukların taşıdığı risk, genel popülasyona göre katlanarak artmaktadır.

Risk altındaki aile bireyleri şunlardır:

• Kardeşler
• Tek yumurta ikizleri
• Çift yumurta ikizleri
• Anne
• Baba

Özellikle teşhis almış bir çocuğun kardeşlerinde bu durumun görülme ihtimali üçte bir oranındadır. Eğer söz konusu olan tek yumurta ikiziyse bu risk yüzde seksenlere kadar tırmanır. Aynı şekilde anne veya babasında çocukluk çağında bu hastalık tespit edilmiş olan yenidoğan bebeklerin çok büyük bir kısmında benzer anatomik farklılıklar gözlemlenmektedir. Bu kadar güçlü bir ailevi bağ söz konusu olduğu için, ailede hastalık öyküsü varsa çocukların hiçbir şikayeti olmasa dahi erken dönemde mutlaka ultrasonografi ile değerlendirilmesi büyük önem taşır. Erken farkındalık, böbrekler henüz hiçbir zarar görmeden koruyucu önlemlerin alınmasını sağlar.

Vezikoüreteral Reflü Böbreklerde Nasıl Bir Hasar Oluşturur?

Bu idrar kaçağının asıl tehlikesi, idrarın böbreklere doğru ters yönde hareket etmesinden ziyade, bu ters hareketin böbreklerde yarattığı tahribattır. Sağlıklı bir insanda idrar yollarının alt kısımlarında, yani mesanede bakteriler bulunsa bile sistem tek yönlü çalıştığı için bu bakteriler idrarla dışarı atılır. Sadece basit bir mesane enfeksiyonu yaşanır ve bu durum böbrekleri tehdit etmez.

Ancak idrar geriye kaçıyorsa, mesanedeki o mikroplu idrar doğrudan böbreklerin iç havuzcuklarına taşınır. Böbrek dokusu enfeksiyonlara karşı son derece hassastır. Bakteriler böbreğe ulaştığında şiddetli bir iltihaplanma başlar ve bu durum yüksek ateşle kendini belli eder. Vücut bu enfeksiyonla savaşırken böbrek dokusunda adeta bir savaş alanı oluşur. İltihap iyileştiğinde ise geriye sağlıklı bir doku değil esnekliğini yitirmiş, süzme işlevini yapamayan sertleşmiş yara izleri kalır. Tıpta “renal skar” olarak adlandırılan bu yara izleri kalıcıdır. Her yeni enfeksiyon atağında böbrek biraz daha yara alır, büzüşür ve yıllar içinde görevini yapamaz hale gelerek tansiyon yüksekliğine ve böbrek yetmezliğine zemin hazırlar.

Vezikoüreteral Reflü Derecelendirmesi Neden Önemlidir?

Tedavi sürecinin nasıl şekilleneceğine karar verirken bakılan en önemli kriter, idrar kaçağının şiddeti, yani derecesidir. Hastalığın seyri, kendiliğinden düzelme ihtimali ve böbrekleri tehdit etme boyutu tamamen bu derecelendirmeye bağlıdır. Derecelendirme yapılırken idrarın ne kadar yükseğe çıktığına ve böbreğin iç yapısında ne kadar fiziksel bozulmaya yol açtığına bakılır.

Reflünün sınıflandırıldığı dereceler şunlardır:

• Birinci derece
• İkinci derece
• Üçüncü derece
• Dördüncü derece
• Beşinci derece

Birinci derecede idrar sadece mesaneye bağlanan kanalın alt kısımlarına kadar hafifçe geri kaçar, böbreğe kadar ulaşmaz. İkinci derecede idrar böbreğin içindeki havuzcuklara kadar çıkar ancak böbrekte hiçbir genişleme veya basınç belirtisi yaratmaz. Üçüncü derecede böbrek havuzcuklarında artık hafif ve orta şiddette genişlemeler başlar, anatomik yapı yavaş yavaş zorlanmaktadır. Dördüncü derecede kanallar iyice kıvrımlı hale gelir, böbrek bariz bir şekilde şişer. Beşinci derece ise en ağır tablodur; kanallar adeta bir sosis gibi genişlemiş ve kıvrılmış, böbreğin süzme işini yapan hassas iç yapısı yüksek basınçtan dolayı tamamen düzleşip silinmiştir. Çocuk büyüdükçe anatomik yapının olgunlaşması sayesinde düşük dereceli kaçakların kendiliğinden düzelme şansı çok yüksekken, dördüncü ve beşinci derecelerde bu ihtimal oldukça düşüktür.

Vezikoüreteral Reflü Tanısı Konarken Hangi Yöntemler Kullanılır?

Teşhis aşaması, sürecin en hassas planlanması gereken bölümüdür. Buradaki amaç sadece idrarın geriye kaçtığını kanıtlamak değil mesanenin yapısını, böbreklerin mevcut çalışma kapasitesini ve daha önceden oluşmuş bir hasar olup olmadığını bütüncül bir yaklaşımla ortaya koymaktır. Aileler genellikle çocuklarına yapılacak testlerden çekinirler ancak günümüz teknolojisiyle bu testler son derece güvenli bir şekilde uygulanmaktadır.

Kullanılan temel tanı araçları şunlardır:

• Ultrasonografi
• İşeme sistoüretrografisi
• Statik böbrek sintigrafisi
• Radyonüklid sistografi

Ultrasonografi radyasyon içermeyen, tamamen ses dalgalarıyla çalışan ilk adımdır. Böbreklerin boyutlarını, et kalınlığını ve bir şişme olup olmadığını gösterir. Ancak idrarın geriye kaçtığını tek başına gösteremez. İşeme sistoüretrografisi, halk arasındaki adıyla ilaçlı işeme filmi, teşhisin kesin olarak konulduğu altın standarttır. İdrar yapılan delikten çok ince, yumuşacık bir sonda ile girilerek mesaneye özel bir sıvı verilir ve çocuk idrarını yaparken filmler çekilir. Bu sayede kaçağın derecesi net bir şekilde görülür. Statik böbrek sintigrafisi ise böbreklerin fonksiyonunu değerlendirir. Damardan verilen çok düşük dozlu bir madde sayesinde böbrek dokusunda önceden oluşmuş kalıcı yara izleri olup olmadığı ve her iki böbreğin yüzde kaç kapasiteyle çalıştığı çok hassas bir şekilde ölçülür.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde İlaçla Takip Mümkün müdür?

Tedavi planlamasındaki en temel yaklaşım her zaman öncelikle cerrahi olmayan yöntemleri değerlendirmektir. Çocukların vücudu sürekli bir büyüme ve gelişim halindedir. İdrar kesesi hacim olarak büyüdükçe, mesane duvarının kalınlığı değiştikçe, o kısa kalan ve görevini yapamayan tünelin boyu da uzamaya başlar. Yani vücut, belirli bir yaşa kadar bu anatomik hatayı kendi kendine onarma kapasitesine sahiptir. Bu olgunlaşma süreci ortalama olarak çocuğun beş yaşına gelmesine kadar devam edebilir.

Bu bekleme süresi boyunca asıl yapılması gereken, böbrekleri yeni enfeksiyonlardan ve olası hasarlardan korumaktır. Bu amaçla sıklıkla koruyucu dozda antibiyotik tedavileri kullanılır. Bu tedavide amaç mevcut bir enfeksiyonu tedavi etmek değil idrar yollarını sürekli steril tutarak bakterilerin yerleşmesini engellemektir. İlaç genellikle günde tek doz ve düşük miktarda, gece yatmadan önce verilir. Çünkü gece uykusu boyunca idrar mesanede çok uzun süre bekler ve bu durum bakterilerin çoğalması için en uygun ortamı yaratır. Düşük dereceli kaçaklarda ve daha önce ciddi böbrek enfeksiyonu geçirmemiş büyük çocuklarda bazen ilaçsız, sadece çok yakın klinik takip de tercih edilebilir.

Mesane ve Bağırsak Sorunları Vezikoüreteral Reflü Tedavisini Etkiler mi?

Tedavi sürecinin başarısını derinden etkileyen ancak çoğu zaman gözden kaçırılan çok kritik bir konu vardır: Çocuğun tuvalet alışkanlıkları. İnsan anatomisinde mesane ve kalın bağırsağın son kısmı birbiriyle sırt sırta duran iki komşu organdır. Bu iki organ arasındaki fiziksel ve sinirsel etkileşim, iyileşme sürecini doğrudan yönlendirir.

Dikkat edilmesi gereken eşlikçi sorunlar şunlardır:

• Kabızlık
• İdrar tutma alışkanlığı
• Kesik kesik işeme
• Acil işeme hissi

Çocukta süregelen bir kabızlık problemi varsa, kalın bağırsağın son kısmında biriken ve sertleşen dışkı kütlesi hemen önündeki mesaneye sürekli bir fiziksel baskı uygular. Bu baskı mesanenin rahatça genişlemesini engeller. Ayrıca oyuna dalıp çişini son ana kadar tutan, idrar yaparken acele edip kaslarını tam gevşetmeyen çocuklarda mesane içi basınç normalin çok üzerine çıkar. Artan bu şiddetli basınç, zaten zar zor çalışan o ince kapakçık mekanizmasını sürekli zorlar. Bu tür tuvalet alışkanlığı sorunları çözülmeden sadece ilaç vermek veya ameliyat yapmak genellikle başarısızlıkla sonuçlanır. Tedavi sürecinde mutlaka doğru beslenme, bol su tüketimi, saatli tuvalete gitme eğitimleri ve gerekiyorsa pelvik taban kaslarını doğru kullanmayı öğreten özel egzersizler sürece dahil edilmelidir.

Vezikoüreteral Reflü İçin Kapalı Ameliyat Yöntemleri Nelerdir?

Çocuğun anatomisi büyüme süreciyle kendi kendini onaramıyorsa veya koruyucu ilaç kullanılmasına rağmen böbrekleri tehlikeye atan ateşli enfeksiyonlar devam ediyorsa tedavi stratejisi değiştirilir. Bu noktada akla gelen ilk cerrahi seçenek genellikle endoskopik, yani vücutta hiçbir kesi yapılmadan uygulanan kapalı yöntemlerdir. Bu yöntem uygulamasının kolaylığı ve hastanın aynı gün normal hayatına dönebilmesi nedeniyle oldukça konforludur.

İşlem sırasında idrarın çıktığı yoldan, ucunda ışık ve kamera olan çok ince aletlerle mesanenin içine girilir. İdrar borusunun mesaneye bağlandığı o sorunlu ve kısa tünel ağzı bulunur. Özel bir iğne yardımıyla bu ağzın tam altına veya etrafına dokuyla son derece uyumlu dolgu maddeleri enjekte edilir. Bu enjeksiyon sayesinde o bölgede küçük bir destek dokusu oluşturulur, tünel ağzı daraltılır ve idrarın geriye kaçışını engelleyecek suni bir kapakçık yapısı inşa edilir.

Kullanılan dolgu malzemelerinden bazıları şunlardır:

• Dekstranomer hyaluronik asit
• Poliakrilat polialkol kopolimer
• Polidimetilsiloksan

Bu maddeler vücut tarafından reddedilmeyen, güvenli biyo-malzemelerdir. Bazıları zamanla dokuyla bütünleşirken, bazıları daha kalıcı hacim sağlar. İşlemin en büyük avantajı çocuğun hastanede yatmasına gerek kalmadan, çok kısa sürede tamamlanmasıdır. Ancak bu kapalı yöntemin başarısı, hastalığın derecesiyle ters orantılıdır. Çok yüksek dereceli kaçaklarda anatomik bozukluk çok geniş olduğu için dolgu maddesi tek başına yeterli direnci sağlayamayabilir ve işlemin tekrarlanması gerekebilir.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde Açık Cerrahi Hangi Durumlarda Yapılır?

Kapalı yöntemlerin yetersiz kaldığı çok ileri dereceli yapısal bozukluklarda veya daha önce yapılmış endoskopik girişimlerin başarısız olduğu durumlarda en kesin ve kalıcı çözüm açık cerrahi müdahalelerdir. Tıbbi adıyla üreteral reimplantasyon olarak bilinen bu ameliyatlar, yüzde doksan beşlerin üzerinde değişen başarı oranlarıyla bu rahatsızlığın en güvenilir ve nihai tedavi yöntemini oluşturur. Ameliyatın temel mantığı, doğuştan kısa kalmış ve görevini yapamayan o tüneli iptal edip, mesane duvarı içinde tamamen yeni, yeterince uzun ve güçlü, tek yönlü çalışacak yepyeni bir tünel sistemi yaratmaktır.

Sık uygulanan açık cerrahi teknikleri şunlardır:

• Cohen tekniği
• Politano-Leadbetter yöntemi
• Lich-Gregoir prosedürü

Bu yöntemler arasında en sık tercih edilenlerden biri, idrar kanalının mesane tabanı boyunca yatırılarak daha uzun bir yol kat etmesinin sağlandığı tekniklerdir. Bu sayede idrar kesesi dolduğunda artan basınç, bu yeni ve uzun tünelin üzerini kusursuz bir şekilde kapatır. Her ne kadar “açık cerrahi” kelimesi ailelerde endişe yaratsa da çocuklarda çok küçük kesilerle ve son derece estetik bir şekilde gerçekleştirilir. İyileşme süreci birkaç gün hastane takibi gerektirse de ömür boyu kalıcı bir çözüm sunması açısından son derece kıymetlidir.

Vezikoüreteral Reflü İçin Robotik Cerrahi Bir Seçenek midir?

Tıp teknolojisinin ilerlemesiyle birlikte açık cerrahinin sunduğu o çok yüksek başarı oranlarını, daha az ağrı ve çok daha küçük kesilerle elde etme arayışı robotik ve laparoskopik cerrahiyi ön plana çıkarmıştır. Geleneksel açık ameliyatlarda ulaşılan mükemmel sonuçlar, artık yüksek teknolojili robotik kollar aracılığıyla da başarıyla sağlanabilmektedir.

Çocukların karın veya pelvis boşlukları yetişkinlere göre çok daha dardır. Bu dar alanda son derece hassas dikişler atmak ve dokuları yönlendirmek büyük bir el becerisi gerektirir. Robotik sistemler, cerraha üç boyutlu, çok yüksek çözünürlüklü ve büyütülmüş bir görüntü sunar. İnsan elinin doğal titremelerini tamamen ortadan kaldıran ve insan bileğinin yapamayacağı açılarda dönebilen robotik enstrümanlar sayesinde, o yeni idrar tüneli mesanenin içinde milimetrik bir kusursuzlukla inşa edilebilir. Bu minimal invaziv yaklaşım sayesinde çocuklar ameliyat sonrası süreci çok daha ağrısız atlatır, hastaneden daha erken taburcu olur ve karınlarında sadece birkaç milimetrelik belli belirsiz izler kalır.

Vezikoüreteral Reflü Hastalarında Hangi Durumlarda Cerrahi Kesinlikle Gereklidir?

Medikal takip sürecinde her şey yolunda giderken veya durum sadece izlenirken, tablonun birdenbire değiştiği ve cerrahinin bir seçenek olmaktan çıkıp zorunluluğa dönüştüğü kritik kavşaklar vardır. Beklemek ve sadece ilaçla süreci yönetmek her ne kadar ilk tercih olsa da böbrek dokusunun tehlikeye girdiği anlaşıldığı an daha agresif adımlar atmak şarttır. Karar sürecinde hastanın yaşı, böbreklerin genel durumu ve ailenin tedaviye uyumu çok detaylı bir şekilde değerlendirilir.

Cerrahiyi zorunlu kılan durumlar şunlardır:

• Dirençli enfeksiyonlar
• Yeni böbrek hasarı
• İlaç yan etkileri
• Anatomik anormallikler
• Yüksek dereceli kaçak

Eğer bir çocuk her gün düzenli olarak koruyucu antibiyotiğini almasına rağmen yine de böbrek iltihabı geçiriyorsa, bu durum alınan önlemlerin yetersiz kaldığının en net göstergesidir ve daha fazla beklemenin böbreğe zarar vereceği kesinleşmiş demektir. Aynı şekilde düzenli takipler sırasında çekilen sintigrafi filmlerinde böbrekte yeni yara izleri tespit edilirse bu yıkımın devam ettiği anlamına gelir ve acil onarım gerekir. Ayrıca çocuğun böbreğinden iki ayrı kanalın çıkması veya mesanesinde doğuştan gelen fıtıklaşmalar olması gibi durumlar anatominin kendiliğinden düzelmesini imkansız kıldığı için bu hastalarda doğrudan cerrahi planlaması yapmak en doğru yoldur. Ergenlik dönemine yaklaşan kız çocuklarında devam eden reflüler de ileride yaşayacakları gebelik süreçlerinde hem kendileri hem de bebekleri için büyük risk oluşturacağından genellikle cerrahi olarak düzeltilir.