Üretra Darlığı

Üretra darlığı, mesanede biriken idrarı vücut dışına taşıyan tüp şeklindeki idrar kanalının (üretra) dokusal hasarlar görerek yapısal olarak daralması veya tıkanması durumudur. İdrar kanalı daralması, idrar akışını doğrudan kısıtlayan fiziksel bir engel yarattığı için kişilerin tuvalet alışkanlıklarını ve günlük yaşam konforunu hızla bozar. İdrar yolu tıkanıklığı geliştiğinde, idrar kesesi bu yüksek dirence karşı koyabilmek ve idrarı boşaltabilmek için normalden çok daha fazla çaba harcamak zorunda kalır. Sinsi ilerleyebilen bu anatomik problem sadece idrar yapma zorluğuna yol açmakla kalmaz; zamanında müdahale edilmezse tüm üriner sistemin işleyişini bozarak böbrek sağlığını dahi tehdit edebilecek ciddi bir fonksiyonal kayba dönüşür.

Üretra Darlığı Nedir ve Vücudumuzda Nasıl Bir Değişime Neden Olur?

İdrar kanalı, dışarıdan bakıldığında basit bir boru sistemi gibi algılanabilir. Ancak tıbbi anatomisine bakıldığında, “korpus spongiozum” adı verilen, etrafı oldukça zengin bir kan damarı ağı ve süngerimsi özel bir yapı ile sarılı olan çok karmaşık bir iletim kanalıdır. Bu süngerimsi doku, idrar yapılırken kanalın esnemesini sağlarken, aynı zamanda içerideki ıslak mukozanın daima sağlıklı kalmasını garanti eden yoğun bir beslenme (kanlanma) sağlar. Üretra, erkeklerde bulunduğu yere göre iki ana bölüme ayrılır. Penis boyunca ilerleyen ve apış arasından geçen kısma “ön üretra”, prostatın içinden geçen ve kas mekanizmasının bulunduğu daha derin bölgeye ise “arka üretra” adı verilir. Bu süngerimsi dokunun kalınlığı kanalın her yerinde aynı değildir. Örneğin penisin ucundaki kanalda bu doku çok inceyken, apış arasındaki bulber bölgede çok daha kalın ve damarlıdır. Bu anatomik özellikler, darlığın nerede olduğuna göre tedavi planını doğrudan etkileyecektir.

Normal şartlar altında mükemmel bir esnekliğe sahip olan idrar kanalı herhangi bir nedenle zarar gördüğünde, vücudumuz bu hasarı onarmak için oraya hızlıca yeni protein (kollajen) hücreleri gönderir. Ancak bu iyileşme mekanizması maalesef, cildimizde oluşan bir yara izine benzer şekilde esnekliği olmayan sert ve katı bir doku oluşumuyla sonuçlanır. Tıpta “spongiofibrozis” olarak adlandırdığımız bu dokusal sertleşme, sadece idrar kanalının içinin daralmasına değil o bölgenin tamamen esnekliğini yitirerek bir taş gibi sertleşmesine ve çevre dokulara yapışmasına neden olur.

Üretra Darlığı Gelişimine Yol Açan Temel Faktörler Nelerdir?

Modern yaşamda ve sağlık hizmetlerinde idrar kanalı darlığına sebep olan etkenler, hastanın taşıdığı riske veya yaşadığı bölgeye göre oldukça geniş bir yelpazeye yayılır. Gündelik hayatta ve tıbbi süreçlerde karşımıza çıkan en belirgin nedenler şunlardır:

• Prostat ameliyatları
• İdrar yollarına kamera ile girilmesi
• İdrar sondası takılması
• Trafik kazaları
• Yüksekten düşme
• Apış arasına alınan sert darbeler
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Liken skleroz hastalığı
• Doğuştan gelen anatomik bozukluklar

Yukarıda sıraladığımız nedenler arasında, günümüzde hastanelere en sık başvuru sebebi tıbbi işlemlere bağlı (iyatrojenik) sebeplerdir. Özellikle büyük prostatları tedavi etmek için kullanılan rezektoskop gibi kalın aletlerin veya teşhis için kullanılan kameraların idrar kanalına sürtünerek girmesi, kanal içindeki hassas tabakada ciddi sürtünme izleri yaratır. Ayrıca ameliyat sonrasında hastanın idrar yolunda günlerce kalan çok kalın sondalar da bu dokunun yeterince kanlanmasını engelleyerek hücre ölümüne (iskemiye) ve sonrasında daralmaya yol açar.

Travmalara bağlı nedenler ise çok daha yüksek enerjili kazaların sonucunda ortaya çıkar. Özellikle leğen kemiğinin (pelvis) kırılmasıyla sonuçlanan ağır trafik kazalarında, prostat ile altındaki kas tabakası arasındaki üretra bölgesi aniden yırtılabilir veya tamamen kopabilir. Genç yaş grubunda ise daha çok bisiklet veya motosiklet selesine hızla çarpmak ya da sert bir demirin veya kapağın üstüne düşmek (straddle yaralanması) şeklinde görülen apış arası travmaları ön üretrada ciddi darlıklara yol açar. Diğer yandan tedavi edilmemiş çok şiddetli veya tekrarlayan iltihaplar (üretritler) ve özellikle Liken Skleroz gibi idrar kanalının cildini ve mukozasını tamamen kurutup beyazlatan inatçı cilt hastalıkları, çok daha karmaşık olan ve tedavisi en zor üretra darlıklarına zemin hazırlayabilir.

Üretra Darlığı Hastalarda Hangi Belirtilerle Kendini Gösterir?

Hastalık genellikle çok sinsi bir başlangıç yapar. İdrar kanalı ilk günlerde hafifçe daralmaya başladığında mesane kasları çok daha güçlü kasılarak bu direnci yenmeyi başarır, dolayısıyla hasta bir sorun hissetmeyebilir. Ancak aylar veya yıllar geçtikçe daralma arttığında mesane kasları yorulur. Üretra darlığı şüphesi taşıyan hastaların en sık dile getirdiği belirtiler aşağıdaki gibidir:

• Zayıf idrar akımı
• Çatallı işeme
• Damla damla idrar yapma
• İdrara başlamada zorlanma (ıkınma ihtiyacı)
• Sık tuvalete gitme ihtiyacı
• İdrar kesesini tam boşaltamama hissi
• Gece uykudan idrara kalkma
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Testis ve böbrek ağrıları

Bu şikayetler, hastanın gündelik yaşam konforunu büyük ölçüde yok eder. Hasta her tuvalet ziyaretinde ciddi çaba harcamak zorunda kalır, tuvalet süresi uzar ve genellikle “işimi bitirdim” hissiyatı asla yaşanmaz. Eğer hastalık tedavi edilmezse ve darlık tamamen kapanma noktasına gelirse, “akut idrar retansiyonu” dediğimiz, hastanın hiç idrar yapamadığı ve şiddetli karın ağrısıyla acil servise başvurmasını gerektiren tablo ortaya çıkar. Daha kötüsü, mesanede sürekli biriken kirli idrar, enfeksiyonların böbreklere kadar ulaşmasına ve ilerleyen yıllarda geri döndürülemez böbrek yetmezliğine kadar giden bir süreci başlatabilir.

Üretra Darlığı Teşhisinde Hangi Modern Testler Kullanılır?

Hastalar şikayetlerini anlattıktan ve fiziksel bir muayeneden geçtikten sonra, şüpheleri objektif verilere dönüştürmek için bazı özel testlere başvurulur. Tanı süreci genellikle ağrısız ve basit testlerle başlayıp, durumun ciddiyetine göre farklı görüntüleme yöntemlerine doğru ilerler.

İlk adım olarak Üroflovmetri, yani halk arasındaki adıyla “idrar akım testi” uygulanır. Hasta, tuvalet görünümündeki özel elektronik bir cihaza sıkışıkken idrarını yapar. Bu cihaz, saniyede kaç mililitre idrar atıldığını ölçer ve bir grafik çizer. Normal sağlıklı bir bireyin grafiği çan şeklinde hızla yükselip düşerken, üretra darlığı olan bir hastanın idrar akış grafiği adeta düz bir “plato” şeklini alır. Bu testte maksimum idrar akım hızının (Qmax) 15 mL/sn seviyesinin altında olması çok kuvvetli bir üretra darlığı şüphesi doğurur. Hemen ardından, hastanın mesanesinde işeme sonrasında ne kadar kirli idrar kaldığına ultrason cihazıyla bakılır; bu miktar idrar kesesinin (mesanenin) fonksiyonel sağlığını gösteren çok önemli bir göstergedir.

Tanıyı kesinleştirmek ve darlığın anatomik haritasını çıkarmak için en önemli radyolojik yöntem Retrograd Üretrografi (RUG) adı verilen ilaçlı film çekimidir. İdrar kanalının ucundan hafifçe özel bir kontrast madde verilir ve art arda röntgen filmleri çekilir. Verilen ilaç, darlığın nerede başladığını, boyunun ne kadar uzun olduğunu ve ne kadar daraldığını tıpkı bir röntgen kalıbı gibi gözler önüne serer. Arka bölgedeki kompleks darlıklarda veya mesane boynunu ilgilendiren durumlarda ise, ilacın doğrudan mesaneye doldurulduğu ve hastanın işerken filmlerinin çekildiği farklı bir teknik kullanılabilir. Son olarak şüphelerin devam ettiği durumlarda veya ameliyatı planlamadan önce dokuyu kendi gözümüzle görmek için Üretroskopi denilen işleme başvurulur. Ucunda ışık ve kamera bulunan çok ince ve esnek borularla kanaldan içeri girilerek, darlığın yüzey yapısı doğrudan televizyon ekranında incelenir.

Üretra Darlığı Tedavisinde Ameliyatsız Veya Kapalı Yöntemler Nelerdir?

Bu hastalığın tedavisinde tek bir standart yaklaşım yoktur; tedavi kararı tamamen hastanın şikayetlerine, darlığın idrar kanalındaki konumuna, uzunluğuna ve dokunun ne kadar sertleştiğine göre değişir.

Tarihsel olarak en sık uygulanan yöntemlerin başında “üretral dilatasyon” yani idrar yolunun metal veya plastik ince borularla zorlanarak genişletilmesi işlemi gelir. Çok kısa süren bu işlem hastayı o an için rahatlatabilir, ancak maalesef kesinlikle iyileştirici (küratif) bir çözüm sunmaz. Aksine, metal aletlerin kanal içindeki sert dokuyu yırtarak ilerlemesi, dokuda yeni ve daha derin bir kanama yaratarak iyileşme sürecinde çok daha uzun, daha kalın ve daha karmaşık bir darlık dokusu oluşmasına neden olur.

Buna alternatif olarak sıklıkla uygulanan “Kapalı Ameliyat” veya tıp dilinde Direkt Görüş Altında İnternal Üretrotomi (DVIU), ucunda kamera olan bir aletle kanal içine girilmesi ve dar bölgenin ince bir soğuk bıçakla veya özel lazerlerle (Holmium:YAG gibi) içeriden kesilerek açılması prensibine dayanır. Lazer kullanımı, o bölgedeki sertleşmiş yara dokusunu buharlaştırdığı için geleneksel bıçaklara göre daha yüksek bir başarı potansiyeli sunar. Ancak burada çok önemli bir altın kural vardır: Bu işlemin başarılı olabilmesi için darlığın 2 cm uzunluktan kısa olması ve yara dokusunun kanalın çok derinine inmemiş olması gerekir. İstatistiklere göre, bu uygun şartları sağlayan ilk kapalı müdahalenin başarı oranı %30 ile %70 arasında değişmektedir. Aynı darlığa ikiden fazla kapalı kesi yapılmasının uzun vadeli başarı şansı sıfıra yakındır. Hastalar maalesef “üç ayda bir kestirme” döngüsüne girdikçe, darlık segmenti uzar ve gelecekte yapılacak kalıcı tedavilerin şansını zora sokar.

Üretra Darlığı İçin Geliştirilen İlaçlı Balon (Optilume) Tedavisi Nedir?

Üretra darlığı tedavisinde teknolojik ve tıbbi araştırmaların en yeni ürünlerinden biri, kapalı mekanik işlemleri ve ilaçlı tedavi konseptini aynı potada eriten “İlaç Salınımlı Balon” yani Optilume teknolojisidir. Kapalı yöntemlerle genişletilmiş ancak sürekli tekrar daralmaya eğilimi olan 3 cm’den kısa darlıklarda, hastayı büyük bir açık cerrahiden (üretroplasti) korumak veya o süreci ötelemek için oldukça güçlü bir alternatiftir.

Bu prosedürde, ucunda sönük vaziyette bir balon bulunan özel bir kateter darlığın olduğu bölgeye ilerletilir. Şişirildiğinde balon, kanal içindeki sert ve esnemez skar dokusunu çatlatarak kanalı eski çapına ulaştırır. İşin devrimsel kısmı ise balonun yüzeyindedir. Balonun dış yüzeyi, hücrelerin bölünmesini ve yara iyileşmesi tepkisini güçlü bir şekilde baskılayan Paklitaksel adlı özel bir ilaçla kaplıdır. Balon şişip dokuyu çatlatırken, yüksek basıncın etkisiyle bu ilaç doğrudan dokunun iç katmanlarına geçer ve orada hücre çoğalmasını durdurarak o bölgenin tekrar kapanıp daralmasını ciddi oranda engeller. Klasik genişletme yöntemlerinde bir yılın sonunda hastaların sadece %21’i başarıyla idrar yapmaya devam edebilirken, Optilume uygulamasıyla bu oran %75’in üzerine kadar çıkmaktadır ve idrar akım hızlarında muazzam bir artış sağlanmaktadır.

Üretra Darlığı İçin Kesin Çözüm Sunan Üretroplasti Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Kapalı veya genişletme yöntemleriyle sonuç alınamayan veya henüz ilk teşhisinde çok uzun darlıklarla karşımıza çıkan hastalar için tek gerçek çözüm yolu, “üretroplasti” adını verdiğimiz, idrar kanalının onarılması veya yeniden şekillendirilmesi işlemlerini içeren rekonstrüktif (açık) cerrahilerdir. Dünya genelinde bu darlıklar için “altın standart” olarak kabul edilen en başarılı yöntem budur. Bu ameliyatlar ince bir cerrahi işçilik gerektirir.

Darlığın 2 cm civarında olduğu, kısmen daha kısa vakalarda “Eksizyon ve Uç Uca Birleştirme” işlemi yapılır. Cerrah, apış arasından (perine) yaptığı küçük bir kesiyle idrar kanalına ulaşır. Hastalıklı, kireçleşmiş ve sertleşmiş olan problemli kanal bölgesini bir makas gibi tamamen kesip çıkartır. Geriye kalan iki sağlıklı ve yumuşak uç genişletilir ve son derece ince eriyebilen dikişlerle birbirine dikilir. Bu ameliyatın en kritik noktası, iki ucun birbirine çekildiğinde kesinlikle gergin olmamasıdır. Gerilimsiz bir şekilde dikilen uygun hastalarda bu ameliyatın yaşam boyu başarı oranı %90 ile %95 arasındadır. Eğer uçlar arasında gerginlik oluşursa, ilerleyen yıllarda peniste bükülme (kordi) gibi ciddi şekil bozuklukları meydana gelebilir.

Üretra Darlığı Cerrahisinde Ağız İçi Dokusu (Bukkal Mukozal Greft) Neden Kullanılır?

Darlığın uzunluğu çok fazla olduğunda (2 cm’den büyük), hastalıklı dokuyu tamamen çıkartmak mümkün olmaz; çünkü kalan uçlar o kadar uzaklaşır ki birbirine dikildiğinde penisi ciddi şekilde kısaltır veya büker. İşte bu noktada idrar kanalını tıpkı dar gelen bir elbiseye ek kumaş parçası dikerek genişletir gibi onarma işlemi, yani “Ogmentasyon Üretroplastisi” devreye girer. Yıllar süren araştırmalar, insan vücudunda idrar kanalı için yama olarak kullanılabilecek en mükemmel dokunun “ağız içi mukozası” olduğunu kanıtlamıştır. Bu dokunun cerrahide yoğun şekilde tercih edilmesinin çok önemli nedenleri şunlardır:

• Kıl içermemesi
• Islak bir ortama doğal olarak uyumlu olması
• Sürtünmeye çok dayanıklı kalın bir epiteli olması
• Kan damarları açısından inanılmaz derecede zengin olması
• Çok hızlı iyileşme potansiyeline sahip olması
• Kolayca temin edilebilmesi

Operasyon sırasında hastanın yanak iç kısmından uygun uzunlukta bir doku yaması (greft) dikkatlice alınır. Ardından, apış arasından idrar kanalı bulunarak, dar olan bölge uzunlamasına tamamen kesilir ve kitap gibi açılır. Elde edilen ağız içi yaması, bu yarığa uygun ölçülerde yerleştirilir. Darlığın yerine ve cerrahın değerlendirmesine göre bu yama idrar kanalının üst yüzeyine (dorsal) ya da alt yüzeyine (ventral) son derece ince dikişlerle dikilerek tutturulur. Altındaki veya üstündeki sağlam, kanlanan dokulara tamamen yapıştırılan (quilted) bu yama, yeni bölgesinden kan almaya başlar ve zamanla üretra dokusunun kalıcı ve sağlıklı bir parçası haline gelerek idrar kanalının çapını ömür boyu geniş kalacak şekilde büyütür. Geçmişte sünnet derisinden veya bacak cildinden alınan yamalar kullanılmış olsa da hem kozmetik olarak sıkıntılı olmaları hem de içlerinde kıl çıkma veya torbalanma riski bulunması nedeniyle ağız içi dokusu bu ameliyatların mutlak hakimi konumuna gelmiştir.

Pelvik Travmalara Bağlı Üretra Darlığı Vakalarına Nasıl Müdahale Edilir?

Trafik kazası, yüksekten düşme gibi şiddetli travmalar ve pelvis kemiği kırıkları sonucunda ortaya çıkan arka üretra kopmaları ve darlıkları, rekonstrüktif ürolojinin en karmaşık alanlarından biridir. Prostatın hemen altında meydana gelen bu kopmalarda iki üretra ucu birbirinden kopar, uzaklaşır ve aradaki boşluk kanamanın pıhtılaşmasıyla kemik kadar sert ve büyük bir yara dokusuna dönüşür. Bu hastalar, kalıcı idrar sondasıyla aylar geçirmek zorunda kalabilirler.

Bu hastaların tedavisinde, apış arasından (perine bölgesinden) girilerek ve adım adım ilerlenerek uygulanan özel cerrahi bir algoritma (Elaborated Perineal Yaklaşım) kullanılır. Cerrah, aradaki büyük mesafeyi kapatmak ve uçları germeden dikebilmek için dört farklı tekniği sırasıyla uygular. Öncelikle idrar kanalı penise doğru olabildiğince yukarıdan aşağıya doğru serbestleştirilerek mesafeden tasarruf sağlanır. Bu yeterli olmazsa penisin her iki tarafındaki süngerimsi dokular birbirinden ayrılarak ek mesafe elde edilir. Mesafe hala uzak ise leğen kemiğinin alt kısmından (pubis) küçük bir kemik parçası oyularak kanalın daha kısa bir yoldan geçmesi sağlanır. Ve gerekirse en son aşamada üretra tamamen başka bir yöne saptırılarak doğrudan prostata doğru kısaltılmış bir yoldan ilerletilir. Başta kulağa çok ürkütücü gelse de bu aşamalı yaklaşım sayesinde kemik bölgesinde yaşanan 3-4 cm uzunluğundaki kopmalarda bile %90’ın üzerinde son derece başarılı, kalıcı ve fonksiyonel bir onarım gerçekleştirilebilir.

Üretra Darlığı Ameliyatları Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?

Üretra cerrahileri sonrasında hastanın yatağında geçireceği ve izleneceği süreç en az ameliyatın kendisi kadar önem taşır. Hastalar, ameliyatın türüne göre hastanede 1-3 gün kadar misafir edilir. Ameliyat masasında idrar kanalına yeni oluşturulan yapıya zarar gelmemesi ve idrarın o dikiş bölgesine değmeden dışarı atılabilmesi için özel silikon yapılı yumuşak bir sonda takılır.

Bu sondanın kalış süresi tedavinin türüne göre farklılık gösterir. Kapalı ameliyatlarda genellikle 10 günlük bir süre yeterliyken, dokuların tamamen yeniden inşa edildiği üretroplasti ameliyatlarında dikişlerin kaynaması için 3 hafta gibi bir süre sondanın kalması zorunludur. Sonda çekilmeden hemen önce mutlaka idrar yolunun etrafına ilaç verilerek çekilen bir röntgen filmiyle sızıntı kontrolü yapılır. İyileşme tamamlandığında sonda çekilir ve hasta normal bir şekilde idrarını yapmaya başlar. Takip süreci hem objektif rakamlarla hem de hastanın şikayet formlarıyla detaylı şekilde izlenir.

• 3. Ay Kontrolü: İdrar akım testi (Qmax > 15) ve ultrasonda mesanede kalan idrar miktarının ölçümü.
• 6. Ay Kontrolü: İdrar akım hızında düşüş olup olmadığının kontrolü ve semptom sorgulaması (IPSS testi).
• 12. Ay Kontrolü: Akım testi, eğer şüpheli bir durum varsa yara dokusunu görmek için radyolojik röntgen incelemesi.

Üretra Darlığı Tedavileri Cinsel Yaşamı ve Üremeyi Etkiler mi?

Erkek anatomisinde üreme, cinsel fonksiyonlar ve idrar yolları fizyolojik olarak birbirine son derece sıkı sıkıya bağlıdır. İdrar kanalının (üretranın), penisin sertleşmesini sağlayan süngerimsi yapılar (korpus kavernozum) ve sertleşmeyi idare eden özel sinir paketleri ile çok yakın komşuluğu olması sebebiyle, ameliyat öncesi hastalardan en sık gelen soru bu işlemlerin cinsel sağlığa etkisidir.

Özellikle büyük ve derin doku diseksiyonu gerektiren üretroplasti ameliyatlarından sonra, cerrahi travmanın etkisiyle geçici sertleşme (ereksiyon) sorunları yaşanması oldukça beklenen bir durumdur. Ancak iyi uygulanan tekniklerde kalıcı sinir veya damar hasarı nadirdir ve bu durum genellikle hastanın dokusunun iyileşmesiyle birlikte ortalama 6 ay içerisinde kendiliğinden çözülür. Daha genç yaşta geçirilen travma veya ameliyatlarda toparlanma çok daha hızlıdır.

Meni (ejakülasyon) atılımı konusunda ise kalıcı bir değişim yaşanabilir. İdrar kanalının dış kısmında yer alan ve meninin dışarı doğru fışkırarak atılmasını sağlayan (bulbospongiosus) kas grubu, darlığa ulaşmak için cerrahi sırasında mecburen kesildiği ve anatomisi bozulduğu için işlem sonrasında hastalar, menilerinin eskisi kadar tazyikli çıkmadığından şikayet edebilirler. Hatta bazen meni kanalda bir miktar birikip, tuvalette idrarla beraber sızıntı şeklinde gelebilir. Ağız içi dokusu alınan hastalarda ise ağzın iç kısmında uyuşukluk hissi veya ağrı oluşabilir, ancak burası vücudun en hızlı iyileşen dokularından biri olduğu için birkaç hafta içinde donör bölgede hiçbir iz veya uzun vadeli yeme-içme zorluğu kalmaz.