Adrenal Tümörler

Adrenal tümörler, her iki böbreğin üst kutbuna yerleşmiş olan ve vücudun hayati hormon dengesini yöneten böbrek üstü bezlerinde hücrelerin anormal şekilde büyümesiyle oluşan kitlelerdir. Çoğunlukla iyi huylu yapıda gelişen bu kitleler, kan basıncı kontrolünden stres yönetimine kadar pek çok metabolik süreci doğrudan etkileme potansiyeline sahiptir. Modern tıbbi görüntüleme olanaklarının gelişmesi sayesinde, günümüzde karın bölgesindeki bu tür oluşumlar çok daha erken evrelerde saptanabilmektedir. Hastaların yaşam kalitesini korumak ve genel vücut sağlığını güvence altına almak için bu hücresel büyümelerin erken dönemde doğru şekilde analiz edilmesi oldukça önemlidir.

Böbrek üstü bezleri vücudumuzda nerede bulunur ve adrenal tümörler açısından görevleri nelerdir?

Böbrek üstü bezleri, karın boşluğunun arka tarafında, her iki böbreğin hemen tepe noktasına şapka gibi yerleşmiş, sarımtırak renkli ve oldukça küçük organlardır. Boyutları sadece birkaç santimetre ve ağırlıkları birkaç gram olmasına rağmen, vücudun adeta enerji ve denge kontrol merkezleri gibi çalışırlar. Bu küçük organların yapısı, dışarıda bir kabuk (korteks) ve içeride bir öz (medulla) olmak üzere iki ana kısımdan oluşur. Adrenal tümörler de bu iki farklı tabakanın hücrelerinden köken alır ve hangi tabakadan çıktığına bağlı olarak vücutta tamamen farklı etkilere yol açar.

Dış kısımdaki kabuk bölgesi, yaşamın devamlılığı için kritik öneme sahip üç temel steroid hormonunu üretir. Bunlardan ilki, vücudun tuz ve su oranını ayarlayarak kan basıncını dengeleyen aldosterondur. İkincisi, strese karşı vücudun en büyük kalkanı olan bağışıklık sistemini ve kan şekerini düzenleyen kortizoldür. Üçüncüsü ise, cinsiyet özelliklerini destekleyen yardımcı androjen hormonlarıdır. İç kısımdaki öz bölgesi ise doğrudan sinir sistemiyle iletişim halindedir. Korku, heyecan veya tehlike anında saniyeler içinde kana karışan adrenalin ve noradrenalin gibi hormonları üretir. Bu hormonlar kalp atışını hızlandırır, kan damarlarını daraltır ve vücudun stres faktörlerine karşı gösterdiği ani tepkileri saniyeler içinde koordine eder. Tüm bu karmaşık sistemin tıkır tıkır işlemesi, böbrek üstü bezlerinin tamamen sağlıklı bir hücresel yapıya sahip olmasına bağlıdır.

Adrenal tümörler nasıl ortaya çıkar ve iyi huylu veya kötü huylu olma özellikleri nelerdir?

İnsan vücudundaki hücreler, belirli bir düzen ve şifre içinde büyür, bölünür ve zamanı geldiğinde yok olurlar. Ancak bazen hücrelerin genetik şifresinde meydana gelen ve nedeni her zaman bilinemeyen değişiklikler, bu kusursuz döngüyü bozar. Hücreler ölmek yerine kontrolsüzce bölünmeye ve bulundukları yerde birikmeye başlarlar. İşte bu birikimler, böbrek üstü bezinde meydana geldiğinde kitleleri oluşturur. Bu kitlelerin büyük bir çoğunluğu, tıbbi adıyla adenom olarak bilinen iyi huylu büyümelerdir. İyi huylu kitleler genellikle yavaş büyür, çevre dokulara saldırmaz ve başka organlara sıçrama eğilimi göstermezler. Bu kitleler çoğunlukla sessiz bir seyir izler.

Öte yandan oldukça nadir görülmekle birlikte adrenokortikal karsinom adı verilen kötü huylu kanser türleri de gelişebilir. Kötü huylu adrenal tümörler çok daha agresif ve yıkıcı bir yapıya sahiptir. Hızlı bir şekilde büyüme eğilimindedirler ve böbrek üstü bezinin dışına taşarak çevredeki böbrek, karaciğer, ana damarlar gibi dokulara doğrudan yayılabilirler. Kan ve lenf yolları aracılığıyla akciğer veya kemik gibi uzak organlara ulaşma riskleri de oldukça yüksektir. Bu nedenle böbrek üstü bezinde bir kitle tespit edildiğinde yapılan tüm testlerin ve görüntülemelerin en temel amacı, bu kitlenin masum bir adenom mu yoksa tehlikeli bir kanser hücresi topluluğu mu olduğunu kesin bir şekilde ayırt etmektir. Erken evrede yakalanan kitlelerde modern tedavi şansı çok yüksektir.

Hormon üretim durumlarına göre adrenal tümörler hangi gruplara ayrılır?

Böbrek üstü bezinde oluşan kitleler, sadece yapısal olarak iyi huylu veya kötü huylu olmalarıyla değil aynı zamanda hormon üretme yetenekleriyle de birbirinden kesin çizgilerle ayrılırlar. Bu organın temel görevi vücuda sürekli olarak belirli kimyasal mesajcılar göndermek olduğu için, burada oluşan bir kitle de bazen kendi kendine bağımsız bir hormon fabrikası gibi çalışmaya başlayabilir. Bu özelliklerine göre tümörler temel olarak iki ana kategoriye ayrılmaktadır.

İlk grup, fonksiyonel yani hormon üreten aktif kitlelerdir. Bu kitleler, vücudun ihtiyacı olup olmadığına bakmaksızın sürekli ve aşırı miktarda hormon salgılarlar. Kana karışan bu yüksek dozdaki hormonlar, vücudun metabolik dengesini alt üst ederek ciddi hastalıklara davetiye çıkarır. Örneğin vücuda durmaksızın kortizol pompalanması hastanın tüm yaşam kalitesini derinden etkiler. Tedavi edilmediklerinde, yüksek hormon seviyeleri kalıcı organ hasarlarına yol açabilir.

İkinci grup ise non-fonksiyonel yani hormon üretmeyen sessiz kitlelerdir. Bu gruptaki kitleler herhangi bir kimyasal salgı yapmazlar ve genellikle hiçbir belirti vermeden yıllarca karın boşluğunda barınabilirler. Çoğu zaman boyutları çok büyüyüp de çevre organlara fiziksel bir baskı yapana kadar varlıkları hiçbir şekilde hissedilmez. Vücut sistemini kimyasal olarak etkilemedikleri için şikayet yaratmazlar.

Salgılanan başlıca hormonlar şunlardır:

• Kortizol
• Aldosteron
• Adrenalin
• Noradrenalin

Tesadüfen saptanan kitleler (insidentaloma) ne anlama gelir ve bu adrenal tümörler tehlikeli midir?

Tıp dünyasında ve günlük yaşamda insidentaloma kelimesini giderek daha sık duymaya başladık. Bu terim, tamamen tesadüfen saptanan kitle anlamına gelir. Bir kişi safra kesesindeki bir ağrı, şiddetli bir öksürük, bel fıtığı şüphesi, böbrek taşı sancısı veya tamamen genel bir check-up taraması için doktora başvurduğunda çeşitli radyolojik filmler çekilir. Hastanın asıl şikayeti tamamen farklı bir bölgeyle veya sistemle ilgili olsa da çekilen Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinde böbrek üstü bezinde bir santimetrenin üzerinde bir kitle gözünüze çarpabilir. İşte bu şaşırtıcı duruma adrenal insidentaloma adı verilir.

Bu kadar sık rastlanmasının en büyük nedeni, modern görüntüleme cihazlarının artık milimetrik detayları bile gösterecek kadar hassas olmasıdır. Özellikle ilerleyen yaşla birlikte böbrek üstü bezlerinde bu tür masum kitlelerin oluşma ihtimali artar. İstatistikler, herhangi bir şikayeti olmayan ve tamamen sağlıklı görünen yüz kişiden yaklaşık iki veya üçünde bu kitlelerin bulunduğunu açıkça göstermektedir.

Tesadüfen böyle bir kitle bulunduğunda akla ilk gelen soru haklı olarak durumun ne kadar tehlikeli olduğudur. İyi haber şudur ki; tesadüfen saptanan bu kitlelerin ezici bir çoğunluğu tamamen zararsızdır. Hormon üretmezler ve kanser hücreleri barındırmazlar. Ancak insan sağlığı her zaman temkinli olmayı gerektirir. Bu yüzden kitle ne kadar küçük veya masum görünürse görünsün, kesinlikle göz ardı edilmemelidir. Mutlaka bir uzman tarafından detaylıca incelenmeli, kitlenin gerçekten sessiz ve iyi huylu olup olmadığı bir dizi radyolojik ve biyokimyasal kan testiyle doğrulanmalıdır. Doğrulama yapıldıktan sonra ise çoğu kişi için sadece belirli aralıklarla takip edilmek son derece yeterli ve güvenli bir yaklaşımdır.

Adrenal tümörler şüphesinde radyolojik görüntüleme ve tomografi nasıl bir yol gösterir?

Böbrek üstü bezinde bir kitle fark edildiğinde, kitlenin kimliğini ortaya çıkarmak için en güvenilir rehberler gelişmiş radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Bu detaylı süreçte ilk başvurulan ve hücresel yapı hakkında en çok bilgi veren cihaz Bilgisayarlı Tomografi (BT) cihazıdır. Tomografi, karın bölgesinin kesitsel ve çok detaylı fiziki haritasını çıkararak kitlenin tam boyutunu, sınırlarının düzgünlüğünü ve yoğunluğunu detaylıca hesaplar.

Radyolojide kitlenin yoğunluğu, özel bir birim olan Hounsfield Unit (HU) ile hassas bir şekilde ölçülür. Böbrek üstü bezinin masum ve iyi huylu tümörleri, yapısal olarak içlerinde çok miktarda lipid yani yağ barındırırlar. Yağ dokusunun tomografideki yoğunluk değeri oldukça düşüktür. Dolayısıyla bir kitlenin içerdiği yağ miktarı ne kadar yüksekse, o kitlenin iyi huylu bir adenom olma ihtimali de o kadar artar. Ancak bazen kitleler yeterli oranda yağ içermeyebilir. İşte o zaman kitlenin iç yapısını daha iyi anlamak için hastaya damar yoluyla bir kontrast madde verilir.

Verilen bu tıbbi boyanın tümörün damar ağı içine ne kadar sürede girdiği ve ne hızla tümörden dışarı atıldığı saniye saniye hesaplanır. Buna radyolojide yıkanma protokolü denir. İyi huylu kitleler, içlerine aldıkları bu boyayı çok hızlı bir şekilde kan dolaşımına geri vererek temizlenirler. Kötü huylu kitleler veya kanser odakları ise bu boyayı uzun süre kendi içlerinde hapsederler.

Böbrek üstü bezi kitlelerinin veya adrenal tümörlerin hormon testleri nasıl yapılır ve hangi hastalıklara yol açarlar?

Radyolojik görüntüler kitlenin fiziksel yapısını net bir şekilde gösterirken, detaylı laboratuvar testleri kitlenin vücuda kimyasal bir saldırı yapıp yapmadığını ortaya çıkarır. Boyutu milimetrik seviyelerde bile olsa, tespit edilen her kitle için mutlaka kanda ve idrarda hormon taraması yapılmalıdır. Çünkü küçük ve masum görünen bir tümör bile vücuda durmaksızın hormon pompalayarak kalp damar hastalıklarına veya ağır metabolik bozukluklara zemin hazırlayabilir.

Hormonların aşırı salgılanması vücutta bazı spesifik hastalık tablolarına yol açar. Bu hastalıkları erkenden tespit etmek için özel kan tahlilleri ve genellikle tam yirmi dört saat boyunca özel bir kapta toplanan idrar analizleri büyük önem taşır. Hastalardan alınan bu örnekler laboratuvarlarda çok hassas ölçümlerden geçirilir.

Aşırı hormon üretiminin yol açtığı temel hastalıklar şunlardır:

• Cushing Sendromu
• Conn Sendromu
• Feokromositoma

Eğer tümör aşırı miktarda kortizol üretiyorsa Cushing Sendromu tablosu meydana gelir. Bu durum hastanın gece yatmadan önce yuttuğu küçük bir ilaçla ertesi sabah kan değerlerinin ne yönde değiştiği izlenerek teşhis edilir.

Cushing sendromu belirtileri şunlardır:

• Kilo artışı
• Yüzde yuvarlaklaşma
• Ciltte mor çatlaklar
• Kas zayıflığı
• Kemik erimesi

Eğer kitle aşırı aldosteron hormonu üretiyorsa, bu özel tabloya Conn Sendromu adı verilir. Bu hastalıkta kanda potasyum seviyesi kritik derecelerde düşerken, tansiyon verilen çok sayıda ilaca bile dirençli hale gelerek tehlikeli seviyelere yükselir.

Üçüncü ve vücut için en yorucu durumlardan biri ise Feokromositoma’dır. Bu tümörler sürekli olarak adrenalin ve noradrenalin salgılayarak vücudu sürekli bir savaş halindeymiş gibi alarmda tutarlar.

Feokromositoma atağı sırasındaki belirtiler şunlardır:

• Şiddetli çarpıntı
• Aşırı terleme
• Ölüm korkusu
• Ani baş ağrısı
• Çok yüksek tansiyon

Hangi boyut ve özelliklerdeki adrenal tümörler için ameliyat kararı alınır?

Böbrek üstü bezinde bir kitle bulunması, hemen ameliyat masasına yatılması gerektiği anlamına asla gelmez. Cerrahi müdahale kararı, hastanın yaşam kalitesini artırmak ve olası hayati riskleri kalıcı olarak ortadan kaldırmak için çok ince hesaplamalarla verilir. Bir kitlenin ameliyatla alınmasına karar verilirken iki temel kırmızı çizgi büyük önem taşır. Bunlar kitlenin büyüme hızı ve hormon üretip üretmemesidir.

Eğer yapılan detaylı testlerde tümörün aktif olarak hormon ürettiği kanıtlanmışsa, tümörün fiziksel boyutu isterse bir santimetre olsun, o kitle cerrahi olarak vücuttan güvenle çıkarılmalıdır. Çünkü o küçük kitlenin yarattığı yüksek tansiyon, inatçı şeker hastalığı veya kemik erimesi gibi sorunlar, ilaçlarla kalıcı olarak düzeltilemez. Tek kesin çözüm o hastalıklı dokunun tamamen uzaklaştırılmasıdır.

Eğer kitle hormon üretmiyorsa ve tamamen sessizse, o zaman boyuta odaklanılır. Dört santimetrenin altındaki kitleler, görüntülemede düzgün sınırlı görünüyorsa genellikle ameliyat edilmezler. Hastalar belirli aralıklarla kontrole çağrılarak kitlenin boyutu yakından takip edilir.

Kitle boyutu dört ile altı santimetre arasında olduğunda ise bu bölge karar vermek açısından gri alan olarak değerlendirilir. Bu büyüklükteki kitlelerde kötü huylu hücre barındırma riski belirli bir seviyededir. Bu aşamada hastanın genel sağlık durumu ve kitlenin filmdeki şüpheli görünümleri dikkate alınarak genellikle ameliyat yönünde karar verilir.

Eğer kitle altı santimetreden büyükse, kanser riski artık yüksek kabul edildiği için beklemenin hastaya bir faydası yoktur. Bu kitleler hızla büyüyüp çevre dokulara zarar verebileceğinden cerrahi planlama vakit kaybedilmeden yapılmalıdır. Takipler sırasında hızlı bir büyüme saptanan kitleler de mutlaka ameliyat edilmelidir.

Feokromositoma adı verilen adrenal tümörler için ameliyat öncesi hazırlık neden hayati önem taşır?

Böbrek üstü bezi ameliyatları arasında hazırlık süreci en çok dikkat gerektiren ve en zorlu süreç yoğun adrenalin salgılayan kitlelerin alınmasıdır. Bu tümörler yapısı gereği son derece aktiftir. Eğer hasta hiçbir tıbbi hazırlık yapılmadan doğrudan ameliyathaneye alınır ve uyuşturulursa, tümör saniyeler içinde vücuda devasa miktarda adrenalin boşaltabilir.

Kana aniden karışan bu yüksek doz adrenalin, damarların aniden ve şiddetle büzülmesine neden olur. Bu durum hastanın tansiyonunun çok ciddi seviyelere fırlamasına, kalp ritminin bozulmasına veya beyin kanamasına yol açabilir. Geçmişte, bu vücut mekanizması yönetilemediği için risk oranları oldukça yüksekti. Ancak günümüzde uygulanan modern hazırlık protokolleri sayesinde bu risk kontrol altına alınmıştır.

Başarılı bir ameliyat için kritik hazırlık aşamaları şunlardır:

• Alfa-bloker ilaçlara başlamak
• Tansiyonu kademeli olarak düşürmek
• Kan hacmini sıvılarla artırmak
• Gerekirse beta-bloker ilaçlar eklemek

Ameliyattan yaklaşık iki ile üç hafta önce hastaya özel damar genişletici tansiyon ilaçları verilir. Bu ilaçların temel görevi, tümörden ne kadar adrenalin salgılanırsa salgılansın, damarların kasılmasını fiziksel olarak engellemektir. İlaç tedavisiyle hastanın tansiyonu hedeflenen seviyelere getirildiğinde, vücudun artık adrenalin fırtınalarına karşı kalkan oluşturduğu anlaşılır. Bu titiz hazırlık tamamlandıktan sonra hasta anestezi alabilir ve operasyon gerçekleştirilir.

Adrenal tümörler için günümüzde uygulanan modern ürolojik cerrahi yöntemler nelerdir?

Tıp teknolojisinin muazzam ilerlemesiyle birlikte çok büyük boyutlu kanserler dışında, böbrek üstü bezi ameliyatlarında karın açılarak yapılan ameliyat devri büyük ölçüde geride kalmıştır. Günümüzde bu operasyonlar neredeyse tamamen kapalı yöntemler olarak bilinen laparoskopik ve robotik cerrahi sistemleriyle oldukça güvenli bir şekilde gerçekleştirilmektedir.

Laparoskopik cerrahi, tüm dünyada kabul gören ve yaygın uygulanan standart yöntemdir. Hastanın karın bölgesine çapları oldukça küçük olan üç veya dört adet delik açılır. Bu ince deliklerden içeriye, içeriyi aydınlatan ve çok net görüntü sağlayan bir kamera ile uzun cerrahi aletler yerleştirilir. Karın içi gazla hafifçe şişirilerek güvenli bir çalışma alanı yaratılır. Kamera yardımıyla diğer organlar nazikçe kenara itilir ve böbrek üstü bezine ulaşılır. Kitle, etrafındaki dokularla birlikte ayrılır, ana damarları özel kliplerle kapatılarak kesilir ve küçük bir koruma torbası içine alınarak vücut dışına çıkarılır.

Son yıllarda ise ileri teknoloji ürünü robotik cerrahi sistemi bu alanda bambaşka bir dönem başlatmıştır. Robotik cerrahide, cerrah hastanın başında ayakta durmak yerine odadaki özel bir konsola oturur ve parmak uçlarındaki aparatlarla robotun gelişmiş kollarını yönetir.

Robotik cerrahinin sunduğu avantajlar şunlardır:

• Üç boyutlu derinlik algısı
• Çok yüksek görüntü büyütme
• El titremesini sıfıra indirme
• Dar alanda üstün manevra kabiliyeti
• Esnek bilek hareketleri

Özellikle böbrek üstü bezi gibi vücudun çok derinlerinde ve büyük damarların hemen bitişiğinde yer alan bir alanda çalışırken, robotun sağladığı bu yüksek hassasiyet cerrahi başarıyı artırır. Hastanın vücudunda büyük bir kesi yara izi olmadığı için ameliyat sonrası ağrı hissi çok azdır. Hastalar kısa sürede yemek yemeye başlar ve genellikle birkaç gün içinde taburcu olarak normal yaşantılarına dönerler.

Ameliyat sonrasında adrenal tümörler için takip süreci nasıl işler?

Böbrek üstü bezi kitlelerinde tedavi süreci, cerrahi operasyonun tamamlanmasıyla bitmiş sayılmaz. Hasta, operasyon sonrasında da düzenli ve belirli bir disiplin içinde izlenmelidir. Bu kapsamlı süreç tek bir branş tarafından değil; ürolog, hormon hastalıkları uzmanı, radyolog ve dokuları inceleyen patologdan oluşan geniş bir ekibin değerlendirmesiyle yürütülür.

Takip sürecinin seyri, alınan tümörün özelliklerine göre tamamen kişiye özel olarak şekillenir. Örneğin vücuda uzun süre yüksek doz kortizol salgılayan bir tümör çıkarıldığında, vücudun diğer tarafındaki sağlıklı böbrek üstü bezi uzun süredir dinlenmede olduğu için hemen aktifleşemez. Kitle çıkarıldığı an vücut kortizol desteğinden yoksun kalır. Bu dengesizliği önlemek için, diğer bez uyanıp kendi başına tam kapasite çalışmaya başlayana kadar, hastaya dışarıdan geçici olarak hormon destek hapları verilir.

Hormon üretmeyen ve sadece fiziksel olarak büyüdüğü için alınan iyi huylu kitlelerde ise bu tarz destek tedavilerine ihtiyaç duyulmaz. Çıkarılan kitle patoloji laboratuvarında en ince ayrıntısına kadar incelenir. Kesin iyi huylu olduğu raporlandıktan sonra hasta rutin aralıklarla takiplere çağrılır. Genellikle ameliyattan sonraki belirli yıllar boyunca kan tahlili ve tıbbi görüntülemelerle hastanın genel sağlık durumu güvence altına alınır.